腦電監(jiān)測結(jié)合顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動靜脈畸形

1、腦電監(jiān)測結(jié)合顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動靜脈畸形        【摘要】     目的:總結(jié)腦電監(jiān)測結(jié)合顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動靜脈畸形繼發(fā)癲患者的療效。方法:回顧分析從2000-2006年顱內(nèi)動靜脈畸形繼發(fā)癲患者18例，術(shù)中采用皮層腦電圖(ECoG)監(jiān)測測定致灶的準確部位和范圍來進行顯微外科手術(shù)。結(jié)果:隨訪發(fā)現(xiàn)10例患者停藥后1年以上無癲發(fā)作，5例以術(shù)前藥量的1/31/4量即可控制，3例在藥物控制下偶有癲發(fā)作。結(jié)論:對于有手術(shù)指征的AVM繼發(fā)癲者，術(shù)中使用皮層電極確認致灶，對于癲

2、治療療效更確定。     【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)動靜脈畸形 繼發(fā)性癲 皮層腦電監(jiān)測 顯微手術(shù)       癲是顱內(nèi)動靜脈畸形的主要臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生率可達33.1%37.0%1。本院從2000-2006年間對18例以癲為主要臨床表現(xiàn)的顱內(nèi)動靜脈畸形患者術(shù)前采用常規(guī)腦電圖和視頻腦電圖對癲灶進行初步定位，術(shù)中在皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測下測定致灶的準確部位和范圍，手術(shù)切除療效滿意，現(xiàn)報告如下。    1  資料和方法   

3、 1.1  一般資料  本組18例，男11例，女7例，年齡657歲，平均年齡（26.1±12.5）歲，其中2030歲10例，占55.6%。本組患者均以癲發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，病程為3 d5年。癲發(fā)作類型：全身性大發(fā)作3例，局限性發(fā)作（單純運動性發(fā)作）10例，失神小發(fā)作1例，精神運動性發(fā)作2例，既有全身性發(fā)作又有局限性發(fā)作2例。其他臨床表現(xiàn)還有：頭痛6例，不完全性失語2例，一側(cè)肢體偏癱1例，偏盲1例。    1.2  輔助檢查資料  所有病例均行頭顱CT、CT血管造影（CTA）及DSA檢查。頭顱CT平掃見高、低或混雜密度影

4、，其中2例表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，1例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CTA及DSA全腦血管造影均能良好顯示病變的位置，大小及供血動脈和引流靜脈。病灶大小1.04.0 cm，均在幕上皮質(zhì)下：顳葉8例，顳枕3例，額葉6例，頂枕1例。視頻腦電圖檢查均為中重度異常，并可記錄到尖波、棘波或棘慢波。常規(guī)腦電圖和視頻腦電圖對癲灶的初步定位均與動靜脈畸形所在的位置一致。    1.3  方法  術(shù)中用牛津Oxford全數(shù)字臺式腦電圖儀，專用皮層電極，圖像清晰，干擾少，接地良好。為使手術(shù)中ECoG記錄癲波不受干擾，術(shù)前12 d停用抗癲藥物。術(shù)前準備同常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)。根據(jù)影

5、像學(xué)檢查顯示的病灶部位以及EEG和V-EEG檢查結(jié)果提示的棘波設(shè)計適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，切口應(yīng)足夠大，至少能顯露病灶周邊正常腦組織3 cm以上，以便手術(shù)中能作全面的ECoG檢查2。手術(shù)在顯微鏡下進行，打開硬膜后，第一次用標有序號的皮層電極置于腦皮層表面，從原發(fā)灶向外周，從前向后排放，對皮層腦電圖進行地毯式描記，核實棘波發(fā)放的準確位置及范圍。在顯微鏡下單純切除畸形血管后進行第二次皮質(zhì)腦電圖描記。在切除遠離功能區(qū)的膠質(zhì)增生帶后進行第三次皮質(zhì)腦電圖描記。與切除前比較并對功能區(qū)及近功能區(qū)殘留的棘波灶進行多軟膜下橫切術(shù)或皮層熱灼術(shù)，前者橫切深度不超過4 mm，橫切間隔為5 mm；后者輸出功率為48 u（蛇牌T

6、B50雙極電凝器），時間為12 s，熱灼間距為5 mm，橫切或熱灼處理后，第四次用皮質(zhì)腦電圖描記，在監(jiān)測下盡量操作到棘波完全消失。其中有2例顳葉內(nèi)側(cè)AVM結(jié)合深部電極描記進行海馬杏仁核及前顳葉切除。術(shù)后患者清醒后行常規(guī)腦電圖檢查。    2  結(jié)果      本組病例行擇期手術(shù)，均完全切除畸形血管，無手術(shù)死亡，無一例造成新的永久性神經(jīng)功能障礙。術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例患者在單純切除血管瘤后皮層腦電描記出的癲波較前均無明顯減少，其中5例在切除病灶周圍膠質(zhì)增生帶后癲波消失，11例切除含膠質(zhì)增生帶后癲波減少，對周圍組織進行多軟膜下

7、橫切術(shù)或皮層熱灼術(shù)后癲波消失，2例經(jīng)過上述處理后有慢波殘留。術(shù)后病理診斷：18例均為動靜脈畸形血管團，5例伴陳舊性出血及血栓形成，1例伴鈣化。術(shù)后常規(guī)服用抗癲藥物6個月，如果未再出現(xiàn)癲發(fā)作，可以逐漸減量至停藥。隨訪14.5年，其中10例患者停藥后1年以上無癲發(fā)作，5例以術(shù)前藥量的1/31/4量即可控制，3例在藥物控制下偶有癲發(fā)作。    3  討論       長期以來，由于手術(shù)對動靜脈畸形性癲的療效不佳，且手術(shù)本身是一種致病因素，所以對那些尚未破裂出血而僅有癲發(fā)作的AVM是否應(yīng)進行手術(shù)治療，一直是神經(jīng)外

8、科領(lǐng)域爭論不休的問題。有些學(xué)者認為癲是AVM手術(shù)后最大的危險，如Parkinson報告，80%的病人AVM切除后癲發(fā)作反而加重；而另一些學(xué)者認為頑固性癲發(fā)作本身就是AVM的手術(shù)指征，如David等3報告,76%的AVM切除后癲發(fā)作停止；國內(nèi)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科楊俊等4收集126例腦動靜脈畸形引起的癲病例進行手術(shù)切除，隨訪結(jié)果顯示腦動靜脈畸形的手術(shù)切除，除可免除畸形血管破裂出血外還可緩解或消除癲發(fā)作，有利于神經(jīng)功能障礙的改善和康復(fù)。    目前認為AVM誘發(fā)癲的原因為:AVM盜血引起鄰周腦組織缺血低氧而誘發(fā)癲。出血或含鐵血黃素沉著引起病灶周圍膠質(zhì)增生形成癲灶。點燃作

9、用，特別是顳葉病灶，可有顳葉灶和遠隔處灶。出血后鐵離子引發(fā)化學(xué)反應(yīng)而致。軟膜下出血引起皮質(zhì)血管痙攣誘發(fā)癲5。因此，在切除畸形血管團的同時，還應(yīng)切除其周圍的膠質(zhì)增生帶，這對減少術(shù)后癲發(fā)作非常關(guān)鍵。    分析各家存在分歧的原因，多系切除AVM病灶后,僅減輕了AVM所引起的盜血現(xiàn)象，但對病變周圍的浸潤性出血區(qū)，含鐵血黃素沉著區(qū)和因缺血而產(chǎn)生的膠質(zhì)增生帶，甚至原已存在的致灶并未消除，它可能是術(shù)后癲繼續(xù)發(fā)作的重要原因。此外病變周圍因缺血、低氧而退變萎縮的皮質(zhì)，也可能是形成灶的根源。近二十年來，由于顯微外科技術(shù)的應(yīng)用和AVM手術(shù)經(jīng)驗的積累，多數(shù)學(xué)者傾向于對那些頑固性癲為主要

10、臨床表現(xiàn)的AVM實施手術(shù)治療。    因為只有少部分人對抗癲藥物有效以及每年2%3%的高自發(fā)性出血率，所以近來外科治療的指征逐漸放寬了。國外文獻報道，利用腦磁圖（MEG）來測定顱內(nèi)動靜脈畸形的局部致癇灶發(fā)現(xiàn)局部癲灶的范圍遠遠超過動靜脈畸形本身所在的位置，甚至有4例發(fā)現(xiàn)的致灶與動靜脈畸形沒有明顯的空間關(guān)系。他們對2例單純動靜脈畸形切除患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性癲進行MEG測定，發(fā)現(xiàn)其癲波局限灶與切除的空腔無空間關(guān)系。另外皮層癲發(fā)作模型的研究表明動靜脈畸形附近的組織表現(xiàn)出高度興奮性，而不是畸形血管團本身6。這些說明動靜脈畸形引起的致灶在空間上是相對彌漫性，而不是局限的。滿意的

11、治療結(jié)果要求對致灶的徹底消除，如擴大切除術(shù)，包括對ECoG檢測到病灶周圍組織的局限癲活動的切除7。    本組病例術(shù)中皮層腦電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的癲灶均與術(shù)前EEG和視頻EEG定位的癲灶部位一致，而且監(jiān)測的癲波范圍遠遠大于動靜脈畸形本身所在的位置，18例患者在單純切除血管瘤后皮層腦電描記出的癲波較前無明顯差別，完全和上面的結(jié)論一致。其中5例（占27.8%）在切除含鐵血黃素層后癲波消失，11例（占61.1%）切除含鐵血黃素層后癲波減少，對周圍組織進行多軟膜下橫切術(shù)或皮層熱灼術(shù)后癲波消失，2例（占11.1%）經(jīng)過上述處理后有慢波殘留。術(shù)后短期隨訪（3個月）無手術(shù)死亡，均完全切除

12、畸形血管團，無一例造成新的永久性神經(jīng)功能障礙，長期隨訪（14.5年）10例（占55.6%）患者停藥后1年以上無癲發(fā)作，5例（占27.8%）以術(shù)前藥量的1/31/4量即可控制，3例（占16.7%）在藥物控制下偶有癲發(fā)作?？梢钥闯鲈贓CoG監(jiān)測下指導(dǎo)對畸形血管團周圍癲棘波灶進行電灼或多軟膜下橫切后，癲波得到明顯減少或消失。這樣既避免了過多的腦組織損傷，又有效控制術(shù)后癲，隨訪療效滿意。因此對于有手術(shù)指針的動靜脈畸形繼發(fā)癲者術(shù)中進行腦電監(jiān)測結(jié)合顯微手術(shù)治療既可免除畸形血管破裂所帶來的潛在危險又能有效控制癲，其療效更佳。    【參考文獻】  1Hoh

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