美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南(完整版版)

1、美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南（全文版）卒中是威脅人類健康的主要疾病之一,也是首要致殘原因。早在 1500年前 ,“藥王”孫思邈就指出“上醫(yī)醫(yī)未病之病”,一級預(yù)防是減少卒中發(fā)病的 關(guān)鍵。美國卒中學(xué)會 （ASA） 發(fā)布了最新的腦梗死一級預(yù)防指南,從循證醫(yī)學(xué)的角度對腦梗死一級預(yù)防進(jìn)行了總結(jié)和規(guī)范。在腦梗死的一級預(yù)防藥物治 療中 ,阿司匹林具有重要的地位 ,是目前唯一具有腦梗死一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)的抗血小板藥物 ,本文就指南中的相關(guān)章節(jié)進(jìn)行解讀。指南推薦阿司匹林用于心腦血管事件一級預(yù)防指南推薦 :對具有心腦血管事件中、高危風(fēng)險 ,即服用阿司匹林獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險的人群（10年心腦血管事件風(fēng)險6 %10

2、 % ），推薦長期使用阿司匹 林75160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括但不僅限于卒中）。（I級推薦,A級證據(jù) ）2004 年以前在歐美國家共進(jìn)行過 5 項阿司匹林一級預(yù)防的隨機(jī)對照臨床試驗（BMD,PHS,TPT,HOT,PPP）,薈萃分析顯示（表1）,隨著受試者心腦血 管事件風(fēng)險的增加 ,阿司匹林一級預(yù)防的獲益 （避免的心腦血管事件數(shù) ）增加, 而風(fēng)險 （胃腸道出血 ）不變,說明長期服用小劑量阿司匹林對于低心血管事件 風(fēng)險人群并未帶來明顯益處 （獲益和風(fēng)險相抵 ）,而對于中、高危人群則可明 顯獲益（如表 1 所示:10 年心腦血管事件風(fēng)險為 2%的患者 ,其獲益=風(fēng)險;10 年心腦血管事

3、件風(fēng)險為 6%的患者 ,其獲益風(fēng)險）。據(jù)此,美國預(yù)防服務(wù)特別工作小組(USPSTF)、美國心臟學(xué)會(AHA)和歐洲心臟學(xué)會(ESC)等對阿司匹林用于心腦血管事件一級預(yù)防的指南建議為:阿司匹林 100 mg/d(75160 mg/d) 應(yīng)長期用于 10 年心血管事件危險大 于等于 610 的男性和女性 ,以防止首次心腦血管事件的發(fā)生。 ASA 腦 梗死一級預(yù)防指南專家組做出了同樣的推薦。如何評估 10 年心腦血管事件風(fēng)險 ?目前國際上公認(rèn)的方法是采用 Framingham 量表進(jìn)行評估 (/about/framingham), 國內(nèi)阜外醫(yī)院武陽豐等 2003 年

4、也建立了國人缺血性心血管病危險評估辦 法。但由于以上方法較復(fù)雜 ,臨床上常用簡易評估法 ,具體如下 :滿足下列條件的人群 10 年心腦血管事件風(fēng)險多在 10以上 :男性:40 歲以上,合并下述 2 項危險因素者。女性:50 歲以上,合并下述 2 項危險因素者。危險因素包括:糖尿??；高血壓；血脂異常；超重或肥胖(BMI >25);吸煙;冠心病家族史(男性55歲,女性65歲以下冠心病史)。對于部分高危因素 ,如糖尿病 ,其阿司匹林應(yīng)用指征則明顯放寬 ,美國糖 尿病學(xué)會 (ADA)2004 年指南推薦 :糖尿病患者合并任何一項危險因素就應(yīng) 長期使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件 (A 級證據(jù))。指南

5、推薦阿司匹林用于女性腦梗死一級預(yù)防指南推薦 :對于具有一定卒中風(fēng)險 ,服用阿司匹林獲益遠(yuǎn)大于危險的女性，推薦長期使用阿司匹林預(yù)防首次卒中。(n a級推薦,B級證據(jù))心腦血管事件中、高危人群長期應(yīng)用阿司匹林可以一級預(yù)防心腦血管 事件,這里的心腦血管事件除了卒中外 ,還包括了心肌梗死和心血管死亡。 那么阿司匹林能否單獨對卒中具有一級預(yù)防作用呢 ?2005 年 Ridker 等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了阿司匹林在卒中一 級預(yù)防具有里程碑意義的女性健康研究 (WHS) 。 39876 例最初健康的女性 (>45歲)接受阿司匹林100 mg隔天一次，觀察10年。結(jié)果顯示，阿司匹林 顯著降低女性首次卒

6、中發(fā)生率達(dá)17(P=0.04), 其中缺血性卒中下降 24(P=0.009),TIA 下降 22 。 65 歲以上女性獲益更明顯 ,其主要血管事件下 降達(dá) 26 ,心肌梗死發(fā)生率降低 34。 WHS 為阿司匹林在女性卒中一級 預(yù)防中的作用提供了證據(jù) ,同時證實即使心血管事件風(fēng)險極低的健康女性 (WHS 受試人群 10 年心血管事件風(fēng)險僅為 2.5)也能從長期服用小劑量 阿司匹林中獲益 ,而老年女性能獲得雙重益處 (降低首次心梗和卒中發(fā)生 率)。根據(jù)此研究結(jié)果 ,ASA 指南首次增加了女性卒中一級預(yù)防推薦。WHS 是全球迄今規(guī)模最大的臨床試驗之一,就阿司匹林的不良反應(yīng)也給出了相關(guān)數(shù)據(jù) :阿司匹林

7、組胃腸道出血發(fā)生率為0.06 /年,安慰劑組為0.05 /年,阿司匹林組略高 (P=0.02), 而出血性卒中二者無顯著性差異 (P=0.31), 說明阿司匹林的不良反應(yīng)是有限的,而卒中和心梗無論對個人還是家庭來說都是致命的指南推薦阿司匹林用于房顫患者腦梗死一級預(yù)防指南推薦 :非瓣膜性房顫患者采用抗栓治療 (華法林或阿司匹林 )預(yù)防卒 中,根據(jù)卒中風(fēng)險、出血風(fēng)險、患者意愿及抗凝檢測條件決定采用何種藥物。(I級推薦,A級證據(jù))房顫是卒中的高危因素 ,單一房顫危險因素可使卒中發(fā)生率增高34倍。統(tǒng)計資料顯示 70 歲以上人群房顫發(fā)生率高達(dá)5,80 歲以上人群 25的卒中可歸因于房顫。研究顯示,控制心

8、律并不能減少卒中發(fā)生 ,房顫患者卒中預(yù)防主要仍依賴于抗栓治療。迄今為止已有 20 多個臨床大樣本試驗證實抗栓治療可以有效降低房 顫患者卒中發(fā)生 ,其中華法林可以使卒中發(fā)生率降低約60,阿司匹林使卒中發(fā)生率降低約 20。與阿司匹林相比 ,華法林可使卒中發(fā)生率進(jìn)一步下 降約 45 ,但是其出血并發(fā)癥遠(yuǎn)高于阿司匹林,且需要定期檢測抗凝強(qiáng)度(INR), 因此目前房顫患者使用何種藥物抗栓治療需要權(quán)衡其卒中風(fēng)險、出 血風(fēng)險、患者意愿及抗凝檢測條件決定。總體來說 ,卒中風(fēng)險大于 4/年 的患者如無禁忌證均應(yīng)抗凝治療,小于 2患者采用阿司匹林治療。該指南的一個特點是推薦了新的非瓣膜性房顫患者卒中一級預(yù)防風(fēng)險

9、評估方法 CHADS2 評分 CHADS2 為充血性心衰 (congestive heart failure),高血壓(hypertension), 年齡(age)>75 歲糖尿病(diabetes mellitus), 既往卒中 (prior stroke) 或 TIA 的縮寫 ,前 4 個危險因素各 1 分,最后一個危險因素 2 分,并據(jù)此評分對抗栓藥物的選擇做出了推薦(表 2)需要注意的是，高齡（75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益 /風(fēng)險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝 導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。非瓣膜性房顫患者卒中一級預(yù)防抗凝理想 INR 值為 2.

10、02.5, 由于范圍太窄 ,臨床多采用 23 。對高齡患者 ,部分專家建議 INR 應(yīng)為 1.62.5 。同時需注意華法林抗凝患者一旦發(fā)生腦梗死,往往由于 INR大于 1.4 而喪失溶栓機(jī)會。指南推薦阿司匹林用于無癥狀頸動脈狹窄患者腦梗死一級預(yù)防指南推薦 :無癥狀頸動脈狹窄患者使用阿司匹林,除非有禁忌證 （I 級推薦,B級證據(jù)）。因為所有相關(guān)臨床試驗均采用阿司匹林作為抗血小板標(biāo)準(zhǔn) 治療,只有一個臨床試驗的單一亞組未服用阿司匹林（該亞組心肌梗死發(fā)生率增高 ）。統(tǒng)計資料顯示大于 65 歲人群頸動脈狹窄 （50 %）發(fā)生率高達(dá) 5%10 %,80 %狹窄者約占 1 % 。而頸動脈狹窄者卒中風(fēng)險明顯增

11、高,50%99 %狹窄者每年卒中發(fā)病率高達(dá) 1%3.4 %。阿司匹林抗血小板聚集 , 預(yù)防心腦血管事件的療效已經(jīng)被全球超過 20 萬人參與的 200 多個臨床試 驗所證實 ,是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富、適應(yīng)證最廣的抗血小板藥物,已被各國指南列為心腦血管疾病基本治療藥物。因此相關(guān)的臨床試驗均采用阿 司匹林作為標(biāo)準(zhǔn)抗血小板藥物使用 ,唯一例外是 Mayo 醫(yī)學(xué)中心無癥狀頸 動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗 (MACE), 該試驗共納入 158 例無癥狀頸動脈狹窄受試 者,但是由于手術(shù)組 (未使用阿司匹林 )心肌梗死發(fā)生率高達(dá) 26,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 對照組 (阿司匹林組 )的 9 ( P=0.002) , 試驗未完成就被倫理委員會提前終 止。綜上所述 ,本次指南根據(jù)女性健康研究結(jié)果新增了阿司匹林一級預(yù)防女 性卒中的推薦 ,同時在房顫患者推薦根據(jù) CHADS2 評價卒中風(fēng)險并指導(dǎo)用 藥,阿司匹林在卒中一級預(yù)防中的地位得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)。 阿司匹林防治 心腦血管事件的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在其經(jīng)濟(jì)效益學(xué) ,Marshall 等對照研究多種 心血管藥物成本效益學(xué) ,結(jié)