原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的早期診斷

1、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的早期診斷    【摘要】 青光眼是進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，rgcs)丟失引起視神經(jīng)乳頭及視野特征性改變的一組疾病，最終將導(dǎo)致不可逆視功能損害。早期診斷是疾病早期治療使進(jìn)行性視功能損害停止或延緩的關(guān)鍵。近年來(lái)出現(xiàn)的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)檢查及視神經(jīng)功能檢查方法與傳統(tǒng)視野檢查相比，可提高原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，poag)的早期診斷率。不同檢查的聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的敏感性，在臨床應(yīng)用中可以根據(jù)敏感度及特異度的要求來(lái)選擇相應(yīng)的結(jié)構(gòu)或功能檢查方法?！娟P(guān)鍵詞】

2、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼;早期診斷;視神經(jīng)結(jié)構(gòu)檢查;視功能檢查0引言青光眼是一組以進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，rgcs)及其軸突的丟失為特征的不可逆性視神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為視盤(pán)及視野的特征性改變1。目前對(duì)于青光眼的研究有以下3點(diǎn)共識(shí)：青光眼的早期診斷及病程進(jìn)展的監(jiān)測(cè)是眼科醫(yī)師當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn);結(jié)構(gòu)與功能的檢查對(duì)于青光眼的早期診斷及隨訪都是相當(dāng)重要的;在視野缺損發(fā)現(xiàn)之前可能已經(jīng)出現(xiàn)明顯的rgcs的損害。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，poag)因無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，不易被早期發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)其的早期診斷顯得尤為重要。我們就

3、近年來(lái)常用的青光眼診斷與隨訪的結(jié)構(gòu)及功能檢查方法在poag早期診斷中的應(yīng)用作一綜述。1 視神經(jīng)功能檢查1.1 特殊視野檢查 標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野檢查(standard automated perimetry，sap)，即白白視野或w/w視野(whiteonwhite perimetry)長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是開(kāi)角型青光眼診斷與隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，sap檢查對(duì)于rgcs的類(lèi)型是非選擇性的，rgcs的接受范圍有相當(dāng)一部分是重疊的，正因?yàn)檫@一重疊特征，非選擇性的視野檢查不易于發(fā)現(xiàn)rgcs的早期損害2。目前研究表明倍頻視野檢查(frequency doubling technology perimetry，fdt)

4、及藍(lán)黃視野檢查(shortwavelength automated perimetry，swap)可以對(duì)特定的rgcs進(jìn)行選擇性地檢查，在開(kāi)角型青光眼的早期診斷中較sap更為敏感，fdt與swap可能比sap更早的發(fā)現(xiàn)青光眼性視野缺損3。6.55 db vs 2.69db)，swap測(cè)得的psd值也顯著高于sap(3.49db vs 2.40db)。1.2電生理檢查 視野檢查作為一種主觀心理物理學(xué)檢查方法，存在一定的學(xué)習(xí)效應(yīng)。而視覺(jué)電生理檢查作為一種客觀檢查，可對(duì)視功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為青光眼的視功能改變提供客觀依據(jù)。tonoise ratio，snr)，逐一刺激單位進(jìn)行比較。結(jié)果顯示青光眼組整

5、個(gè)視野的snr顯著低于正常組，尤其是在上半視野具有顯著差異的單元更多。將青光眼組以視野檢查分為輕、中、重組與正常組進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，隨著視野損害的加重，mfvep的損害也相應(yīng)加重。thienprasiddhi等10曾經(jīng)對(duì)可疑青光眼、高眼壓癥及正常者分別進(jìn)行mfvep檢查，所有受試者sap檢查均在正常范圍內(nèi)，可疑青光眼組有青光眼視盤(pán)改變且眼壓正常，高眼壓癥組無(wú)青光眼視盤(pán)改變且眼壓高于22mmhg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組中有4%顯示mfvep異常，可疑青光眼組20%異常，高眼壓癥組16%異常，在正常組與可疑青光眼組之間有顯著差別。提示mfvep可發(fā)現(xiàn)部分sap視野檢查正常但具有青光眼性視盤(pán)改變者的視功能損害

6、，可以在sap視野缺損發(fā)現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)更早期的青光眼性視功能損害。2視神經(jīng)結(jié)構(gòu)檢查有研究顯示，青光眼性rnfl丟失要早于視野缺損56a，視盤(pán)形態(tài)學(xué)改變及rnfl的缺損是青光眼早期損害的重要特征之一，因此早期發(fā)現(xiàn)視盤(pán)及rnfl損傷對(duì)早期診斷青光眼非常重要。偏振激光掃描儀(scanning laser polarimetry，gdxvcc)，海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀(heidelberg retina tomograph，hrt ii)，光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，oct)三種檢查設(shè)備可以對(duì)rnfl厚度及視盤(pán)參數(shù)進(jìn)行定量檢查，為開(kāi)角型青光眼的早期診斷及隨

7、訪提供客觀依據(jù)。2.1 gdxvcc gdxvcc是一種定量測(cè)量rnfl厚度的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分析儀。它使用共焦激光作光源，利用視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的光學(xué)雙折射特性，當(dāng)偏振光通過(guò)rnfl時(shí)，平行rnfl與垂直rnfl的偏振光發(fā)生位相地延遲，并與rnfl厚度成正比，通過(guò)測(cè)量不同象限的“延遲”值可以準(zhǔn)確測(cè)量rnfl厚度13。研究表明gdxvcc系統(tǒng)測(cè)得的rnfl厚度與青光眼患者視野相應(yīng)缺損區(qū)域呈高度正相關(guān)14,15。zheng等13應(yīng)用gdxvcc分別對(duì)40例(80眼)正常者、80例(130眼)早期青光眼和70例(90眼)中晚期青光眼患者的rnfl進(jìn)行了檢測(cè)。分別比較其rnfl參數(shù)的不同，繪制gdxvc

8、c參數(shù)的受試者工作特征(receiver operating characteristic，roc)曲線。結(jié)果表明早期青光眼rnfl較正常者明顯變薄，中晚期青光眼rnfl較早期青光眼明顯變薄，各參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.01)。所有參數(shù)roc曲線下面積均>0.7，具有良好地區(qū)分正常者和早期青光眼的能力。其中神經(jīng)纖維層厚度指示值(nerve fiber indicator，nfi)和下方rnfl厚度的roc曲線下面積為0.81，區(qū)分能力更強(qiáng)。bogque等16對(duì)60例正常者、218例高眼壓癥、68例可疑青光眼及71例青光眼進(jìn)行了gdxvcc檢查，并比較了四組患者所測(cè)得的rnfl參數(shù)

9、。大多數(shù)參數(shù)在青光眼眼組及其他組中有明顯差異，一些參數(shù)在可疑青光眼組及正常組中有差異。其結(jié)論為大多數(shù)gdxvcc提供的參數(shù)均對(duì)青光眼的診斷有較好的價(jià)值，而nfi為區(qū)別青光眼與非青光眼的最佳診斷參數(shù)，roc曲線下的面積為0.876。iester等17的研究也證實(shí)了nfi是顯示視野缺損的最佳參數(shù)。tsai等18對(duì)21例絕對(duì)期青光眼、26例進(jìn)展期青光眼、24例早期青光眼進(jìn)行g(shù)dxvcc檢查。對(duì)12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的gdxvcc參數(shù)進(jìn)行分析，所有參數(shù)對(duì)于絕對(duì)期與進(jìn)展期青光眼無(wú)顯著差異，在早期與進(jìn)展期有6項(xiàng)參數(shù)有明顯差異。提示gdxvcc在青光眼隨訪中，對(duì)早期青光眼的隨訪價(jià)值要優(yōu)于晚期青光眼。2.2 hrt ii

10、 采用二極管激光將一束平行激光束聚焦在視網(wǎng)膜待測(cè)結(jié)構(gòu)上，從結(jié)構(gòu)反射來(lái)的光線由共焦光學(xué)系統(tǒng)所接受，對(duì)待測(cè)平面進(jìn)行x，y，z 3個(gè)方向連續(xù)32個(gè)層面的掃描，從而獲得一系列二維圖像，每一幅二維圖像由256×256圖像像素組成，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)32幅二維圖像進(jìn)行處理，形成一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)圖，從而獲得視乳頭三維立體結(jié)構(gòu)和多個(gè)視乳頭結(jié)構(gòu)參數(shù)19。嚴(yán)宏等19對(duì)已確診的青光眼患者進(jìn)行了2次hrtii檢查，檢查間隔612mo。對(duì)兩次檢查結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盤(pán)沿面積、盤(pán)沿容積、最大視杯深度、平均rnfl厚度、rnfl截面積等視盤(pán)參數(shù)在兩次檢查中差異有顯著性。成翠云等20對(duì)可疑開(kāi)角型青光眼(soa

11、g)，poag、及正常者進(jìn)行了sap，hrtii，oct檢查。對(duì)所測(cè)hrtii平均rnfl厚度、截面面積進(jìn)行方差分析，顯示在三組中所測(cè)得參數(shù)間均有顯著差別，且soag組的參數(shù)位于另兩組參數(shù)之間。將hrt的參數(shù)及sap的md值進(jìn)行直線相關(guān)分析，顯示平均rnfl厚度及截面面積與md之間有顯著的相關(guān)性。提示hrtii在青光眼隨訪中與視野有很好的一致性，且可以有效地監(jiān)測(cè)rnfl及視盤(pán)的變化情況。2.3 oct 利用波長(zhǎng)為820nm的超亮發(fā)光二極管發(fā)出的低相干光傳到michelson干涉儀，利用干涉儀使來(lái)自參考鏡面的光發(fā)生干涉，不同組織對(duì)于光的反射能力不同導(dǎo)致干涉后測(cè)得的信號(hào)不同，利用計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)識(shí)別

12、不同信號(hào)強(qiáng)度的界面，以此為基礎(chǔ)測(cè)得組織學(xué)厚度20。parikh等21認(rèn)為oct對(duì)于青光眼早期診斷有中度的敏感性及高度的特異性。brusini等22對(duì)32例正常者、78例高眼壓癥患者(ocular hypertension，oht)(38例fdt正常，40例fdt異常)、45例早期poag患者(6例fdt正常，39例fdt異常)進(jìn)行檢查：sap hfa 302程序，fdt 矩陣n30f檢測(cè)，stratusoct檢查rnfl及視神經(jīng)乳頭。在fdt異常的poag與oht組中，oct參數(shù)無(wú)顯著差異。正常組與fdt正常的oht組在oct的21個(gè)參數(shù)中有15個(gè)顯示有顯著差異，而fdt正常的oht組與fdt

13、異常的poag及oht組在oct的21個(gè)參數(shù)中有13個(gè)有顯著差異。提示stratus oct可能比sap與fdt能更好的區(qū)分正常組、oht、早期poag，oct能在sap或fdt顯示視野缺損前即發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。sihota等23對(duì)160例正常者及134例poag患者進(jìn)行oct檢測(cè)視盤(pán)周?chē)鷕nfl厚度。其中poag組根據(jù)視野缺損程度分為早期、中期、晚期、絕對(duì)期。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示平均rnfl厚度在正常組及各期青光眼組均有顯著的差異。roc曲線下的面積在平均rnfl及下方rnfl兩個(gè)參數(shù)下較大。poag組的視野md值與cpsd值與其各組的rnfl參數(shù)顯著相關(guān)。提示oct測(cè)rnfl厚度可以區(qū)分正常者和poa

14、g者，且對(duì)于不同程度的青光眼的診斷有一定的幫助，其中最有意義的參數(shù)為平均及下方rnfl厚度。subbiah等24對(duì)30例正常者、30例高眼壓癥者及30例青光眼患者分別進(jìn)行了sap、swap、oct檢查。結(jié)果高眼壓癥組與青光眼組的rnfl厚度較正常組明顯變薄;高眼壓癥組在鼻側(cè)、顳側(cè)、下方象限的rnfl厚度較正常組明顯變薄。而在高眼壓癥組中，視野的綜合指數(shù)與rnfl厚度間未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。提示oct能發(fā)現(xiàn)視盤(pán)及sap均正常的高眼壓癥者的rnfl損傷。2.4三種結(jié)構(gòu)檢查的比較 kanamori等25對(duì)110例開(kāi)角型青光眼進(jìn)行hrt，gdxvcc，oct1檢查，并將sap測(cè)得md與3種檢查的綜合性參

15、數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果，md與各綜合性參數(shù)具有二次回歸關(guān)系gdxvcc 0.625(nfi)，oct 0.616(平均rnfl厚度)，hrt 0.515(盤(pán)沿面積)。oct與gdxvcc的大多數(shù)參數(shù)顯著相關(guān)，在hrt的參數(shù)中盤(pán)沿面積與gdxvcc，oct參數(shù)的相關(guān)性最好。3各種檢查方法的相關(guān)性及其聯(lián)合應(yīng)用lópezpea等26認(rèn)為hrt，gdxvcc，oct檢查所得結(jié)構(gòu)參數(shù)與sap檢查所得參數(shù)的相關(guān)性并不好，而將結(jié)構(gòu)檢查與功能檢查聯(lián)合應(yīng)用則可提高早期青光眼檢查的準(zhǔn)確性。shah等27對(duì)青光眼患者及正常眼進(jìn)行g(shù)dxvcc，oct，hrt，fdt，swap檢查后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于結(jié)構(gòu)檢查而言，區(qū)分青光

16、眼組及正常組的最佳結(jié)構(gòu)參數(shù)為gdxvcc中的nfi，oct中的上方平均rnfl，hrt中的moorfield回歸分類(lèi)。再進(jìn)一步對(duì)結(jié)構(gòu)檢查的最佳參數(shù)，及fdt，swap檢查的psd值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷青光眼性視野缺損的敏感度與特異度分別為gdxvcc 41.9%和98.3%，oct 58.1%和98.3%，hrt 58.1%和84.5%，fdt 44.2%和98.3%，swap 65.1%和86.2%。fdt與各種結(jié)構(gòu)檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷的敏感度且特異度不變，swap與各種結(jié)構(gòu)檢查聯(lián)合應(yīng)用也可提高診斷的敏感度但特異度也會(huì)顯著降低。因此在臨床應(yīng)用中可以根據(jù)敏感度及特異度的要求來(lái)選擇相應(yīng)的聯(lián)

17、合檢查方法，以提高青光眼早期診斷的準(zhǔn)確性及敏感性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 ventura lm, sorokac n, de los santos r, et al. the relationship between retinal ganglion cell function and retinal nerve fiber thickness in early glaucoma. invest ophthalmol vis sci 2006;47(9):390439112 medeiros fa, sample pa, weinreb rn. frequency doubling technolog

18、y perimetry abnormalities as predictors of glaucomatous visual field loss. am j ophthalmol 2004;137(5):8638713 ferreras a, polo v, larrosa jm, et al. can frequencydoubling technology and shortwavelength automated perimetries detects visual field defects before standard automated perimetry in patient

19、s with preperimetric glaucoma? j glaucoma 2007;16(4):3723834 kogure s, toda y, tsukahara s. prediction of future scotoma on conventional automated static perimetry using frequency doubling technology perimetry. br j ophthalmol 2006;90(3):3473525 kim tw, zangwill lm, bowd c, et al. retinal nerve fiber layer damage as assessed by optical coherence tomography in eyes with a visual field defect detected by frequency doubling technology perimetry but not by standard automated perimetry. ophthalmology 2007;114(6):105