手術(shù)室個(gè)案模板(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上個(gè)案題目： 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的護(hù)理配合學(xué)員姓名：_ _ _所在醫(yī)院：_ _ _提交日期：_ _個(gè)案字?jǐn)?shù)：_ _ _【摘要】急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，由于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較小，不易徹底清理腹腔膿液，如遇闌尾位置變異，則使手術(shù)時(shí)間延長，且往往需延長切口，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔清洗徹底、切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連較輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，日益受到廣大患者和臨床醫(yī)師的歡迎，而良好的護(hù)理配合對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后迅速恢復(fù)起著非常重要的作用。本文對(duì)該病例的個(gè)案進(jìn)行探討，讓大家熟悉并掌握腹腔鏡闌尾切除術(shù)的護(hù)理配合?？偨Y(jié)：良好的護(hù)理配合可預(yù)防并減少各

2、種并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人的手術(shù)安全?！娟P(guān)鍵詞】： 1病例介紹患者，女，59歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱一天于11月2日入院，入院檢查：右下腹及下腹部可及壓痛反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚。入院診斷：急性闌尾炎。經(jīng)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日下午行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。手術(shù)前護(hù)理手術(shù)前一日，訪視病人。詳細(xì)地閱讀了患者病史及術(shù)前評(píng)估記錄單。并與他進(jìn)行了20分鐘的交談。患者訴說，不了解手術(shù)過程，因而擔(dān)心手術(shù)的安全性。擔(dān)心費(fèi)用過高及手術(shù)這么大，擔(dān)心術(shù)后傷口疼痛。護(hù)理診斷1：焦慮、恐懼：腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)項(xiàng)目，患者顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用。 預(yù)期目標(biāo)：病人能了解焦慮對(duì)身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。減輕患者對(duì)疾病及手術(shù)

3、的焦慮、恐懼，增加心理上和生理上的舒適感，建立信心，主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1、向其介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方法。2、解釋腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等，使患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)初步的認(rèn)知，消除顧慮。3、對(duì)病患自我介紹、并介紹手術(shù)室環(huán)境及其他醫(yī)護(hù)人員(麻醉醫(yī)師、醫(yī)生、洗手及巡回護(hù)士)，并告知手術(shù)期間會(huì)陪伴在旁，講解此手術(shù)的可靠性及臨床開展情況、技術(shù)和儀器的先進(jìn)性，幫助他確立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、鼓勵(lì)病人說出心中感受，運(yùn)用同理心予以傾聽。評(píng)價(jià)：經(jīng)過溝通、解釋、安慰后，患者得到了更多的手術(shù)治療及其效果的知識(shí)，焦慮、恐懼程度明顯下降，她說：想到進(jìn)手術(shù)房

4、時(shí)、身旁有認(rèn)識(shí)的人，我尌比較放心一點(diǎn)了。護(hù)理診斷2：知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉與活動(dòng)、進(jìn)食等方面的知識(shí)。術(shù)前護(hù)理2.1.1  心理護(hù)理  腹腔鏡手術(shù)是國內(nèi)新開展的微創(chuàng)手術(shù)項(xiàng)目，患者常顧慮 手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出3。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地為患者實(shí)施心理護(hù)理：（1）多數(shù)患者不了解手術(shù)過程，因而心存顧慮，更有患者擔(dān)心費(fèi)用過高等問題，故應(yīng)做好思想工作使患者情緒穩(wěn)定。（2）請術(shù)后的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者心理承受能力，認(rèn)真解答患者的詢問，并建立良好的護(hù)患關(guān)系。心理支持與疏導(dǎo)：術(shù)前患者因緊張、恐懼導(dǎo)致失眠,使機(jī)體抵抗力下降,另外,由于患者生活拮據(jù),加

5、上對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,可出現(xiàn)心情煩躁、焦慮,擔(dān)心疾病的預(yù)后。故應(yīng)根據(jù)病人具體情況,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,耐心細(xì)致地做好解釋工作,關(guān)心安慰病人,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。由于患者及家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)不甚了解,心存顧慮。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠,且腹腔鏡只有34 個(gè)小孔,切下的組織不能完整取出,容易殘留病灶。針對(duì)患者及家屬的此種心理狀態(tài),應(yīng)耐心向其解釋腹腔鏡是通過改進(jìn)手術(shù)操作方法及手術(shù)器械,使手術(shù)視野更清晰,手術(shù)操作更細(xì)致,可以徹底切除腫物;并向患者及家屬列舉此術(shù)式與開腹術(shù)式的異同點(diǎn),介紹手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)大致時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)。對(duì)患者及家屬提出的各種問題認(rèn)真解釋,取得患

6、者充分信任,消除不必要的擔(dān)心。有研究表明,預(yù)期目標(biāo)：梁先生會(huì)用語言表達(dá)面臨的情境，會(huì)示范術(shù)后鍛煉及呼吸控制。提高自我護(hù)理意識(shí)。護(hù)理措施：1、 評(píng)估患者過去的手術(shù)史對(duì)他產(chǎn)生的積極或消極的影響。2、 解釋術(shù)后早期鍛煉與活動(dòng)的重要性。使患者領(lǐng)悟到如果他術(shù)后不敢鍛煉，不加強(qiáng)自我護(hù)理，會(huì)有機(jī)會(huì)發(fā)生更多并發(fā)癥。3、 講解手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，有助他早期下床活動(dòng)。4、 指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的技巧。 術(shù)后定時(shí)深呼吸、咳嗽、翻身預(yù)防肺部感染,咳嗽時(shí)扶持傷口部位以減少傷口的張力。鼓勵(lì)他術(shù)后第1天可下床，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；先慢慢坐起來，再床邊活動(dòng)及離床活動(dòng)。術(shù)后需禁食，待腸蠕動(dòng)完全恢復(fù)，肛門排氣、

7、無腹痛、腹脹可拔除胃管開始進(jìn)流食，再逐漸由半流食過渡至普食。評(píng)價(jià)：患者理解術(shù)后早期鍛煉與活動(dòng)的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻身的技巧。對(duì)術(shù)后飲食計(jì)劃表示會(huì)配合。手術(shù)中護(hù)理 手術(shù)日 患者由普外科護(hù)士送至手術(shù)室，巡回護(hù)士熱情接待送入手術(shù)間，在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。采用平臥位。護(hù)理診斷3：潛在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：與全身麻醉下氣管插管時(shí)氣道保護(hù)性反射消失有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：確保氣管插管時(shí)胃內(nèi)容物、口咽分泌物及固體不會(huì)吸入到氣管、支氣管。護(hù)理措施：1、插管前評(píng)估和確定合適的禁飲食時(shí)間，取出活動(dòng)的假牙、松牙。2、檢查吸引器的功能及調(diào)節(jié)在備用狀態(tài)。3、氣管插管時(shí)協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨直到確信氣管插管在正確位置。防止胃內(nèi)容物返

8、流吸入到肺部。評(píng)價(jià)：在插管過程中，梁先生沒有發(fā)生誤吸的情況。護(hù)理診斷4：潛在體位性損傷的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)中病人處于被動(dòng)體位，由麻醉引起的感覺、感知障礙時(shí)體位擺置不當(dāng)，無合適的保護(hù)措施有關(guān)。防止深靜脈栓塞：術(shù)中肢體處于不動(dòng)狀態(tài)，加之麻醉等因素而誘發(fā)下肢靜脈血栓栓塞,故術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)經(jīng)常幫助患者活動(dòng)雙下肢,并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。6 h后患者雙下肢一般能恢復(fù)知覺并自行活動(dòng),這時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助做好患者雙下肢的活動(dòng)。預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)后梁先生的皮膚完好，神經(jīng)肌肉無損傷，無深靜脈栓塞發(fā)生。護(hù)理措施：1、根據(jù)患者情況，手術(shù)體位的限制性。選擇合適的手術(shù)床和輔助配件，安排足夠人員將患者安置于解剖功能位。2

9、、 骨突（Bony prominence）部位墊以大小合適軟墊, 注意腘窩墊軟枕免受壓，肩部肩墊固定器妥當(dāng)固定；(各關(guān)節(jié)處于自然屈曲狀態(tài)。由兩人同時(shí)抬放雙腿。在擺放過程中要做到平、輕、穩(wěn)。評(píng)價(jià)：手術(shù)后，梁先生的身體受壓部位皮膚完整，四肢活動(dòng)自如，沒有麻痹等癥狀。無深層靜脈血栓發(fā)生。護(hù)理診斷5：體溫過低：與全身麻醉、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)部位過度曝露、手術(shù)失血量過多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、術(shù)中維持病患體溫在 36-37 度 ，沒有體溫過低之現(xiàn)象 。2、病患術(shù)后無不適之主訴或發(fā)抖之現(xiàn)象。護(hù)理措施：進(jìn)入手術(shù)間后，給予足夠的布單覆蓋并準(zhǔn)備電溫毯、確定室溫在 21-23 度、濕度50-60% 之間，以維持個(gè)案體溫之

10、恒定。 2：術(shù)中予適當(dāng)覆蓋減少不必要的暴露，使用溫的靜脈輸注液(輸血)，定時(shí)監(jiān)測病患體溫之變化及失血量(失血量>500ml 時(shí)告知醫(yī)師，決定是否輸血)。3：沖洗腹腔時(shí)使用預(yù)溫的沖洗溶液，持續(xù)監(jiān)測病患體溫， 54：手術(shù)結(jié)束盡早移除無菌單及濕的布單、衣物，覆蓋溫暖干凈溫暖的被單。手術(shù)后護(hù)理經(jīng)過3個(gè)小時(shí)的手術(shù)，梁先生成功完成預(yù)定的手術(shù)方案，麻醉醫(yī)生立即喚醒了他。梁先生轉(zhuǎn)至病房，我監(jiān)測到他的生命體征：T36.2，P69次/分，R23次/分，BP170/97mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO2) 86。護(hù)理診斷5：低效性呼吸型態(tài)：與全身麻醉和手術(shù)后咳嗽反射受到抑制，通氣不足，血氧含量低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)

11、：顯示有效的咳嗽，保持有效的通氣和正常的呼吸速率。脈搏血氧飽和度(SpO2)在95以上。 護(hù)理措施：1、 評(píng)估患者呼吸狀況，持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)。立即面罩給氧50%，全麻未完全清醒時(shí)，為防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和窒息，應(yīng)給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。待完全清醒，生命征平穩(wěn)后給予半臥位，利于呼吸。解釋現(xiàn)在的處理措施讓他放心。2、 觀察他的癥狀和體征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、 由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成，術(shù)中可能因大量吸收CO2，有高碳酸血癥的可能，因此術(shù)后仍給予患者低流量吸氧23L/min；嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、

12、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等癥狀，如伴有PaCO2升高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。評(píng)價(jià)：能自行咳出呼吸道分泌物，呼吸逐漸平穩(wěn)后，改用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧2升/分鐘，血氧含量(SpO2)保持在95以上，血壓135/85mmHg。無高碳酸血癥癥狀。護(hù)理診斷6：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：1、麻醉平穩(wěn)后，病人清醒后，幫助病人取合半臥位 。2、指導(dǎo)病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵3、對(duì)執(zhí)行的各種處理和操作向病人進(jìn)行解釋，教導(dǎo)病人自我處理疼痛的方法，如深呼吸。 評(píng)價(jià)：病人主訴有輕微疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)通過術(shù)前與患者的交流與溝通，讓他的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療。并表示得到了更多的手術(shù)治療知識(shí)，進(jìn)一

13、步理解了手術(shù)程序及治療效果，表達(dá)了與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心。整個(gè)手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，體溫保持在正常范圍，無任何與手術(shù)體位相關(guān)的皮膚、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，全身皮膚完好無損。 術(shù)后第二天下午到病房訪視病人，生命體征穩(wěn)定。傷口敷料干燥。中午肛門已排氣，并進(jìn)食了流質(zhì)。病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)后肺部功能鍛煉指導(dǎo)，協(xié)助拍背咳痰，下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。無肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊弑硎緦?duì)這次手術(shù)非常滿意，對(duì)康復(fù)充滿信心。結(jié)論 任何一種手術(shù)，皆會(huì)使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，在以往，手術(shù)室人員只有在手術(shù)時(shí)才會(huì)見到病患，無法真正去了解病患心理的恐懼與需求，也甚少去追蹤病患術(shù)后的狀況及改變。本篇主要是運(yùn)用護(hù)理程序理論為評(píng)估架構(gòu)，探討一位腹腔鏡下闌尾切除患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)的個(gè)體情況評(píng)估、提出相應(yīng)護(hù)理診斷、制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、最后評(píng)估預(yù)期效果，藉由持續(xù)的關(guān)懷、傾聽、關(guān)心及同理心來鼓勵(lì)個(gè)案表達(dá)心中感受，在術(shù)前訪視病患時(shí)，給予手術(shù)及麻醉過程之相關(guān)信息，確實(shí)可降低患者及家屬之焦慮；於事前做好保護(hù)措