高血壓患者工作計(jì)劃.方案

1、;高血壓健康管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)， 致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對(duì)本年的高血壓防治特制定以下計(jì)劃：一、主要目標(biāo)1. 建立健全符合我村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)居民的高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓等疾病。2. 對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病建檔率達(dá) 95%以上，農(nóng)村達(dá) 95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到 95%以上

2、；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到 95%以上，城市管理率達(dá)到 95%以上。二、主要任務(wù)（一）高血壓患者管理根據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。1. 高血壓患者篩查途徑為：對(duì) 35 歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血

3、壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求 。在我縣疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到縣疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。3. 高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，我院每年要提供至少 4 次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。4. 高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖 （指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力

4、、活動(dòng)能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部 X 片、超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。.;高血壓患者健康管理服務(wù)實(shí)施方案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查首先，在全鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上人群中進(jìn)行高血壓患者篩查，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進(jìn)行逐一登記，有針對(duì)性的健康教育。1. 對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2. 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3

5、 次血壓高于正常， 可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者， 及時(shí)轉(zhuǎn)診。3. 建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對(duì)面的隨訪。1. 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓 110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊

6、急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3. 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。4. 詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5. 了解患者服藥情況。6. 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140 和（或）舒張壓 90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者， 結(jié)合其服藥依從性， 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7. 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行 1 次較全面健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖