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1、客戶填寫欄申請人姓名證件類型證件號碼代理人姓名證件類型證件號碼業(yè)務(wù)類型個(gè)人申領(lǐng) 掛失 補(bǔ)卡 換卡 解掛 信息維護(hù) 其他 補(bǔ)換卡欄補(bǔ)/換卡原因遺失 有效期屆滿損壞(芯片劃痕 裂痕 彎曲 受潮 受熱變形 其他 )卡面信息變更(身份證號 姓名 性別 戶籍) 照片卡片質(zhì)量問題 其他 原卡應(yīng)用功能開通情況市民卡賬戶 市民卡錢包 景區(qū)年卡 圖書館借閱 其他 社保/新農(nóng)合賬戶 工行借記卡賬戶舊卡號新卡號原卡是否已回收是 否補(bǔ)/換卡費(fèi)用¥18客戶自主選擇欄是否業(yè)務(wù)加急是 否加急原因是否郵寄(快遞)是 否 快遞費(fèi)用¥領(lǐng)卡地點(diǎn) 合作營業(yè)廳 營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信息維護(hù)欄現(xiàn)居住地址原居住地址郵編家庭電話移動電話備注欄聲明:本人
2、保證所提供資料屬實(shí),并確認(rèn)已閱讀及同意背面填表須知。請舟山市市民卡管理中心按相關(guān)業(yè)務(wù)辦理申請人所申請業(yè)務(wù),對因違反須知、章程及相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定而造成的損失和后果,本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。請仔細(xì)核對打印內(nèi)容無誤后簽字確認(rèn): 申請人(代理人)簽名: 申請時(shí)間: 年 月 日受理員工號:受理員工簽章:業(yè)務(wù)公章:舟山市社會保障市民卡業(yè)務(wù)辦理申請表流水號: 打印時(shí)間: (注:第一聯(lián) 留存聯(lián) 第二聯(lián) 業(yè)務(wù)聯(lián) 第三聯(lián) 客戶聯(lián)) 受理時(shí)間:舟山市社會保障市民卡業(yè)務(wù)受理單填表須知一、舟山市社會保障市民卡(以下簡稱市民卡)的申領(lǐng)、使用、管理遵循舟山市市民卡管理暫行辦法。填寫、核對本表是為了使個(gè)人的正式信息準(zhǔn)確納入政府信息
3、系統(tǒng),以保證市民卡的有效使用。市民卡的申領(lǐng)及各項(xiàng)綜合業(yè)務(wù)均采取自愿原則,填寫完本表后,申請人請?jiān)凇昂灻碧幒灻?,不簽名將視作無效申領(lǐng)。二、填寫說明1本表客戶填寫欄內(nèi)容請您根據(jù)實(shí)際情況填寫完整。2本表客戶自主選擇欄內(nèi)容請根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫。三、注意事項(xiàng)1填表時(shí)請使用黑色或藍(lán)色水筆,簡體中文正楷書寫,字跡工整、清晰,如填寫錯(cuò)誤需要修改請將本欄錯(cuò)誤信息劃去重新填寫,并在刪除修改處簽名。2無民事行為能力人、限制民事行為能力人由法定代理人代為申領(lǐng)。委托他人代為申請的,應(yīng)提交授權(quán)委托書,提交由委托人和受托人共同簽名的委托人有效身份證件復(fù)印件1份、受托人簽名的受托人有效身份證件復(fù)印件1份,并提供委托人和受
4、托人的有效身份證件原件供核對,受托人簽名后加“代”字。自行書寫的授權(quán)委托書應(yīng)寫明委托人與受托人的身份信息、委托事項(xiàng)寫明代理辦理舟山市社會保障市民卡業(yè)務(wù)、委托權(quán)限根據(jù)需要寫明代為辦理申請、代為領(lǐng)取市民卡等內(nèi)容、委托期限及委托終止事由寫明即日起至委托事項(xiàng)辦理完畢或?qū)懨骶唧w的終止日期,并由委托人和受托人簽名,注明委托日期。3市民卡照片。舟山戶籍(含兩區(qū)兩縣,下同)已辦理第二代身份證的申請人,將直接采用第二代身份證上的照片;舟山戶籍未辦理第二代身份證的申請人,請至戶籍所在派出所申請辦理第二代身份證或至市民卡人像采集點(diǎn)拍照;非舟山戶籍申請人,請至市民卡人像采集點(diǎn)拍照。未按要求拍照的,將暫緩制卡。4如對本
5、表打印錯(cuò)誤信息未修改,或填寫信息不真實(shí)、不完整,或信息變更后未及時(shí)更新導(dǎo)致制卡錯(cuò)誤、市民卡不能正常使用,或無法享受相關(guān)服務(wù)的,由此而發(fā)生的非發(fā)卡方過錯(cuò)產(chǎn)生的問題,將由申請人承擔(dān)全部責(zé)任。5領(lǐng)取市民卡后,市民可自愿選擇開通各項(xiàng)便民應(yīng)用功能。市民卡各項(xiàng)應(yīng)用的開通手續(xù)、具體費(fèi)用、使用規(guī)則遵循應(yīng)用提供商的相關(guān)規(guī)定。6.本表切勿損毀、污染。7.填表過程中如有疑問或需了解相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定,請電詢2118888或登陸市民卡服務(wù)網(wǎng)站查詢。8.市民卡自主營業(yè)廳、合作營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)名稱地址服務(wù)時(shí)間聯(lián)系電話定海人民北路營業(yè)廳舟山市定海區(qū)人民北路2號(人民北路電信營業(yè)廳內(nèi))定海人民南路營業(yè)廳舟山市定海區(qū)人民南路10號(人民南路電信營業(yè)廳內(nèi))臨城營業(yè)廳舟山市定海區(qū)臨城金島路411號(臨城電信營業(yè)廳內(nèi))普陀營業(yè)廳浙江省舟山市普陀?xùn)|海東路92號(普陀電信營業(yè)廳內(nèi))岱山營業(yè)廳浙江省舟山市岱山縣長河路88號(岱山電信營業(yè)廳內(nèi))嵊泗營業(yè)廳浙江省舟山市嵊泗縣云龍路1號(嵊泗電信營業(yè)廳內(nèi))工行定海服務(wù)點(diǎn)舟山市定海區(qū)環(huán)城南路130號(中國工商銀行城西支行內(nèi))定海人民南路16號(中國工商銀行市工行營業(yè)部內(nèi))工行普陀服務(wù)點(diǎn)舟山市普陀?xùn)|港金城
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