年輕無癥狀WPW患者的處理建議

1、年輕無癥狀WPW患者的處理建議心電圖雜志（電子版） 2014-04-04 發(fā)表評(píng)論(1人參與) 分享作者：常清華劉仁光（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所）2012年6月在Heart Rhythm上發(fā)表了PACES/HRS關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識(shí)，現(xiàn)對(duì)該專家共識(shí)要點(diǎn)節(jié)譯和大家共同學(xué)習(xí)。1 無癥狀WPW主要特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)WPW綜合征是指心電圖QRS波群增寬伴有短PR間期，臨床常有陣發(fā)性心動(dòng)過速和（或）心房顫動(dòng)的臨床心電圖綜合征。1930年WOLFF、PARKINSON和WHITE首次將這種心電圖改變和臨床表現(xiàn)結(jié)合報(bào)道于臨床。此后，解剖學(xué)和電生理學(xué)的研究證

2、實(shí)房室旁路和房室結(jié)-希氏束與旁路的折返環(huán)路是WPW綜合征心電圖改變和心動(dòng)過速的解剖學(xué)基礎(chǔ)。導(dǎo)管射頻消融的臨床應(yīng)用，已使95以上的患者得到根治。無癥狀WPW是指有預(yù)激心電圖表現(xiàn)，而無臨床癥狀（心悸、暈厥等）的患者，約占預(yù)激綜合征的4065。對(duì)部分無癥狀的年輕患者“無癥狀”可能是暫時(shí)的，即日后可能出現(xiàn)癥狀；且少數(shù)患者可能以心房顫動(dòng)-心室顫動(dòng)為首發(fā)表現(xiàn)。無癥狀預(yù)激綜合征患者是否需要導(dǎo)管消融治療一直是臨床和心電生理醫(yī)生關(guān)注和爭(zhēng)論的問題。2012年6月,美國(guó)兒科與先天性電生理學(xué)會(huì)（PACES）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了“關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識(shí)”，對(duì)無癥狀WPW患者的危險(xiǎn)評(píng)估和治療

3、具有指導(dǎo)意義。1.1自然病程和猝死風(fēng)險(xiǎn)WPW綜合征人群發(fā)病率在0.10.3。多無器質(zhì)性心臟病（旁路為胚胎時(shí)遺留），部分有家族性（一級(jí)親屬發(fā)病率0.55），少數(shù)可與先心病（EB-STEIN畸形）、心肌病并存，其中無癥狀占40（30歲以上）65（青少年）。有癥狀的WPW臨床表現(xiàn)可隨年齡變化，尤其在嬰兒期。在1歲以內(nèi)90的患兒室上性心動(dòng)過速（SVT）發(fā)作頻度有減少趨勢(shì)；1歲時(shí)有40旁路失去前傳功能，甚至有些失去逆?zhèn)鞴δ?。成人隨訪5年31旁路失去前傳功能。反之年輕無癥狀WPW患者在日后隨訪中可有近1/3出現(xiàn)心悸或SVT，重者出現(xiàn)心房顫動(dòng)（AF）-心室顫動(dòng)（VF）引起暈厥和猝死（猝死風(fēng)險(xiǎn)在00.015患

4、者年之間）。依自然病程分析猝死風(fēng)險(xiǎn)與年齡（30歲）、男性、AF病史、暈厥史、合并先天性或其他心臟病及家族性WPW有關(guān)，但猝死的危險(xiǎn)分層尚需進(jìn)行無創(chuàng)和有創(chuàng)電生理評(píng)估。1.2猝死風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層目的是識(shí)別發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)電生理評(píng)估包括：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（能否記錄到預(yù)激波完全消失）。如不能明確預(yù)激波完全消失，需進(jìn)一步做有創(chuàng)電生理檢查（食管和心內(nèi)）誘發(fā)AF，測(cè)AF時(shí)預(yù)激的最短RR間期（SPERRI），同時(shí)觀測(cè)旁路的位置、數(shù)量、前傳/逆?zhèn)鞴δ芎陀行Р粦?yīng)期等。1.2.1無創(chuàng)電生理評(píng)估1.2.1.1心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖）記錄陣發(fā)AF時(shí)SPERRI220250mS，多見于有心

5、臟驟停史的患者。如記錄到間歇預(yù)激示心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)低。一項(xiàng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)WPW的研究中，間歇預(yù)激發(fā)生率高達(dá)67，間歇預(yù)激提示旁路前傳功能差，發(fā)生心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)低，但部分患者仍可發(fā)生SVT（無癥狀的間歇和持續(xù)性WPW患者，隨訪20年，SVT發(fā)生率分別為8.3和23）。記錄到不同形態(tài)的預(yù)激波（多旁路）是VF的危險(xiǎn)因素。1.2.1.2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中預(yù)激波消失是評(píng)估旁路不應(yīng)期的一種替代方法。DAUBERT等研究表明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中預(yù)激波突然完全消失示旁路前傳有效不應(yīng)期較長(zhǎng)（260mS）。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中持續(xù)預(yù)激對(duì)AF時(shí)SPERRI250mS或房室旁路有效不應(yīng)期（APERP）250mS敏感度為96，但特異度為17

6、，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40，陰性預(yù)測(cè)值為88。但應(yīng)注意，運(yùn)動(dòng)加快房室結(jié)傳導(dǎo)可使預(yù)激波變小，因此強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)中預(yù)激波突然完全消失有助鑒別。1.2.2有創(chuàng)電生理評(píng)估行無創(chuàng)檢查無法明確旁路前傳特性時(shí)，應(yīng)考慮有創(chuàng)檢查（食管和心內(nèi)電生理檢查），目的是找出有潛在致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)性的人群。規(guī)范的食管和心內(nèi)電生理檢查均可誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、AF，心房起搏下11旁路前傳的最快心率、SPEERI、APERP。但食管起搏在多旁路識(shí)別、旁路定位、旁路逆?zhèn)鞴δ茉u(píng)價(jià)不如心內(nèi)電生理檢查。在上述電生理指標(biāo)中：強(qiáng)調(diào)SPEERI220250mS是VF風(fēng)險(xiǎn)最有意義的指標(biāo)（優(yōu)于APERP），其敏感度和陰性預(yù)測(cè)值高，但特異度和陽(yáng)

7、性預(yù)測(cè)值低；加用異丙腎上腺素能增加危險(xiǎn)評(píng)估的敏感度，降低電生理檢查的特異度。旁路表現(xiàn)有遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)或無逆?zhèn)鞴δ?，發(fā)生SC風(fēng)險(xiǎn)低。在有癥狀患者中多旁路和間隔旁路是發(fā)生VF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心內(nèi)電生理檢查并發(fā)癥雖不常見，但必須向家屬交待，包括靜脈血栓（1）、肺栓塞（0.31.6）、血栓性靜脈炎（0.6）、感染（0.8）、房室阻滯（0.1），警惕誘發(fā)VF等。1.3導(dǎo)管消融的療效和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管消融是治療WPW的有效方法，但術(shù)前必須充分評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)注冊(cè)資料研究顯示，導(dǎo)管消融治療WPW的總成功率均在95左右。右前間隔旁路消融成功率低于其他部位。導(dǎo)管消融的主要并發(fā)癥包括房室阻滯、心臟穿孔、冠脈損傷及血栓栓塞事件

8、等。注冊(cè)資料顯示總并發(fā)癥發(fā)生率在3.24.0，其中死亡和房室阻滯的發(fā)生率分別為0.22和0.9，后者主要見于間隔旁路消融；前者主要由心臟穿孔、心肌損傷、冠脈或腦栓塞和心室顫動(dòng)引起。并器質(zhì)性心臟病小兒、暴露較大劑量放射線及左側(cè)旁路患者死亡率相對(duì)高。對(duì)兒童必須充分考慮放射線損傷。1.4特殊人群的WPW對(duì)于WPW伴先天性心臟?。‥BSTEIN畸形、D-TGA、L-TGA、二尖瓣脫垂、法洛四聯(lián)癥和室間隔缺損等）及器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧募〔。┗颊?，房性心動(dòng)過速（AT）和房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需早期抗心律失常和消融治療。對(duì)于WPW并注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的

9、患兒，美國(guó)食品和藥物管理局在抗ADHD藥物的不良反應(yīng)提及：器質(zhì)性心臟缺陷、心肌病或心臟節(jié)律紊亂是發(fā)生不利心臟事件（包括猝死）的高危因素。對(duì)服用抗AH藥物的WPW兒童患者需接受兒童心臟病專家定期監(jiān)測(cè)和隨訪。WPW約占運(yùn)動(dòng)員猝死率原因的1。歐洲心臟病協(xié)會(huì)認(rèn)為所有WPW運(yùn)動(dòng)員均應(yīng)進(jìn)行包括電生理檢查在內(nèi)的全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。危險(xiǎn)因素評(píng)估包括：AF心律下SPERRI240mS、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或異丙腎上腺素應(yīng)激試驗(yàn)中SPERRI220mS、存在多旁路及易誘發(fā)AF。運(yùn)動(dòng)員若不存在上述危險(xiǎn)因素，可參加體育競(jìng)技。2處理建議2.1對(duì)于動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)性預(yù)激的患者，建議在其身體條件許可時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果心率增加，但仍在

10、生理范圍內(nèi)時(shí)，心電圖上的預(yù)激波突然消失，提示心臟性猝死低危患者。但心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查預(yù)激波不明顯時(shí)，難以確認(rèn)（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.2對(duì)于無創(chuàng)試驗(yàn)未能發(fā)現(xiàn)預(yù)激波突然消失患者，建議行經(jīng)食管或心腔內(nèi)評(píng)估AF時(shí)SPERRI（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.3AF心律下SPERRI250mS年輕WPW患者，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。雖然對(duì)該部分患者實(shí)施導(dǎo)管消融治療是合理的，但必須充分考慮消融治療風(fēng)險(xiǎn)（A推薦，B/C類證據(jù)）。2.4鑒于AF心律下SPERRI250mS年輕WPW患者心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，故可考慮推遲導(dǎo)管消融術(shù)（A推薦，C類證據(jù)）。但是，如果房室旁路解剖位置和（或）患者臨床特征提示消融造成嚴(yán)重

11、并發(fā)癥（特別是房室阻滯、冠脈損傷）的風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，亦可考慮在電生理檢查同時(shí)施行導(dǎo)管消融術(shù)（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.5對(duì)于年輕的無癥狀WPW患者的評(píng)估應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，初次評(píng)估屬于低危患者，在后續(xù)評(píng)估時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心悸、暈厥等癥狀。此時(shí)，應(yīng)認(rèn)為這些患者屬于有癥狀WPW，建議進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。2.6伴器質(zhì)性心臟病的無癥狀WPW患者，其房性心動(dòng)過速和AVRT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此無論房室旁路前傳特性如何，均應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.7對(duì)因心室預(yù)激引起收縮失同步而影響心室功能的無癥狀WPW患者，無論其房室旁路前傳特性如何，均應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療（B推薦，B/C類證據(jù)）。2.8對(duì)于無癥狀兒童WPW患者可能會(huì)給予治療兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙的藥物，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議，宜在進(jìn)行心臟評(píng)