凝血與抗凝血機(jī)制

1、凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance) 第九章第九章 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室姬明麗姬明麗 E-mail: E-mail: 電話：電話：30299453029945 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：掌握：DICDIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DICDIC的功能代謝變化的功能代謝變化熟悉熟悉：機(jī)體的凝血與抗凝功能：機(jī)體的凝血與抗凝功能；纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶系統(tǒng)及其功能；血管內(nèi)皮細(xì)血管內(nèi)皮細(xì) 胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用；影響影

2、響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素了解了解：DICDIC的分期與分型的分期與分型；各種因子、血細(xì)胞以及血管的異常各種因子、血細(xì)胞以及血管的異常； DICDIC的防治原則的防治原則 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis注：凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也被激活。注：凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也被激活。 三個(gè)階段：三個(gè)階段： 1 .1 .因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa 2. 2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa） 3 .3 .纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg

3、(Fbg) ) 轉(zhuǎn)變成纖維蛋白轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn(Fbn) ) 一、凝血系統(tǒng)一、凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng) 滅活速度可增滅活速度可增 加加20002000倍倍蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C：肝臟合成的，以酶原形式存在于血液中的肝臟合成的，以酶原形式存在于血液中的 蛋白酶類物質(zhì)，是維生素蛋白酶類物質(zhì)，是維生素K依賴因子。依賴因子。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C 活性蛋白活性蛋白C（APC）+肽肽凝血酶凝血酶蛋白蛋白C C與血栓調(diào)

4、節(jié)蛋白的作用與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纖溶刺激纖溶酶原激活酶原激活物的釋放物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血酶阻礙凝血因子阻礙凝血因子與血小板磷脂與血小板磷脂的結(jié)合的結(jié)合滅活滅活 TFPI由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。分二步完成抗凝功能：由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。分二步完成抗凝功能： 1、形成、形成FXa -TFPI 復(fù)合物，滅活復(fù)合物，滅活FXa。 2、結(jié)合為、結(jié)合為FXa TEPI- FVIIa-TF四合體，四合體，滅活滅活FVIIa。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生, ,增強(qiáng)增強(qiáng)

5、AT-,HC-AT-,HC-活性，活性，刺激刺激VECVEC釋放釋放TFPITFPI。4 4、肝素、肝素纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原激活物、纖溶酶原、 纖溶酶、纖溶抑制物。纖溶酶、纖溶抑制物。 作用：纖溶酶使纖維蛋白溶解時(shí)，血液可從凝膠作用：纖溶酶使纖維蛋白溶解時(shí)，血液可從凝膠 狀凝固物從新轉(zhuǎn)變成溶膠物。狀凝固物從新轉(zhuǎn)變成溶膠物。四、纖溶系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng)五、五、VEC在凝血、抗凝和纖溶中的作用在凝血、抗凝和纖溶中的作用VECVEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）的調(diào)節(jié)（雙重作用） VEC產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)1VEC分泌多種黏附因子分泌多種黏附因子2VEC對(duì)纖

6、溶的調(diào)節(jié)對(duì)纖溶的調(diào)節(jié)3VEC對(duì)血管舒縮活動(dòng)的調(diào)節(jié)對(duì)血管舒縮活動(dòng)的調(diào)節(jié)4 第三節(jié)第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC)一、一、DICDIC的常見病因和誘因的常見病因和誘因 病因：病因： VEC損傷損傷2血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞3促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 4組織損傷組織損傷(TF)1 1. 組織損傷組織損傷, 大量大量TF入血入血 Tissue FactorTFVIIaThrombinProthrombinFibrinogenFibrinXPLTVaXa2. VEC損傷損傷 嚴(yán)重感染、持續(xù)的缺氧、嚴(yán)重感染、持

7、續(xù)的缺氧、酸中毒、抗原抗體復(fù)合酸中毒、抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素等可損傷物以及內(nèi)毒素等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞3. 3. 血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞 RBCRBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。 紅細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞大量破壞： 釋放釋放ADP（血小板激活劑）（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘附聚集促進(jìn)血小板粘附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促發(fā)凝血反應(yīng)促發(fā)凝血反應(yīng) 白細(xì)胞破壞白細(xì)胞破壞 目前認(rèn)為激活的中性粒目前認(rèn)為激活的中性粒C和單核和單核-巨噬巨噬C合成和釋放合成和釋放TF（如：內(nèi)毒素，抗原抗體復(fù)合物）（如：內(nèi)毒素，抗原抗體復(fù)合物） 4.

8、4. 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 （二）（二）DICDIC的發(fā)展過程的發(fā)展過程（分期分期） 三、三、DIC的分型的分型按發(fā)生快慢分型按發(fā)生快慢分型 急性型急性型 亞急性型亞急性型 慢性型慢性型按代償情況分型按代償情況分型 失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 Fbg（纖維蛋白原）（纖維蛋白原）FPAX片段片段FPBD片段片段Y片段片段E片段片段纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶D片段片段FbnXYDE纖溶酶纖溶酶統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為FDPX、Y、D均可妨礙纖維蛋白單體聚合，均可妨礙纖維蛋白單體聚合，Y、E有抗凝血酶作有抗凝血酶作用，大部分碎片可與血小板膜結(jié)合，降低血小板的功能。用，大部分碎片可與血

9、小板膜結(jié)合，降低血小板的功能。纖維蛋白纖維蛋白 D-二聚體二聚體 原因：原因： 1、微血管內(nèi)大量微血栓形成、微血管內(nèi)大量微血栓形成 2、廣泛出血、廣泛出血 3、心肌損傷、心肌損傷 4、血管活性物質(zhì)生成增多、血管活性物質(zhì)生成增多肺肺腎臟腎臟 微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 特征：外周血涂片可見一些特殊的異形紅細(xì)胞或細(xì)特征：外周血涂片可見一些特殊的異形紅細(xì)胞或細(xì)胞碎片統(tǒng)稱裂體細(xì)胞（呈盔形、星形、新月形）胞碎片統(tǒng)稱裂體細(xì)胞（呈盔形、星形、新月形） (schistocyte(schistocyte) ) 貧血

10、貧血 DIC血象血象（裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞）診診 斷斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)確定：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)確定 存在易于引起存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 七、防治原則七、防治原則 *治療原發(fā)病和消除誘因治療原發(fā)病和消除誘因 *改善改善MC *重建凝血與抗凝纖溶平衡重建凝血與抗凝纖溶平衡 *維護(hù)重要器官功能維護(hù)重要器官功能小小 結(jié)：結(jié)：1.1.生理情況下機(jī)體凝血、抗凝血與纖維蛋白溶解過生理情況下機(jī)體凝血、抗凝血與纖維蛋白溶解過程的基本知識(shí)。程的基本知識(shí)。2. 2. 本章重要概念：本章重要概念：DICDIC、微血管病性溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血、裂體

11、細(xì)胞、裂體細(xì)胞、D-D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)。二聚體、血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)。3.DIC3.DIC的發(fā)病機(jī)制。的發(fā)病機(jī)制。4.DIC4.DIC時(shí)機(jī)體功能代謝的變化。時(shí)機(jī)體功能代謝的變化。5.5.3P試驗(yàn)和試驗(yàn)和 思考題：思考題：1 DIC的發(fā)病機(jī)制。的發(fā)病機(jī)制。2DIC時(shí)機(jī)體的功能代謝的變化。時(shí)機(jī)體的功能代謝的變化。3DIC所致休克的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。所致休克的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。？1. 金慧銘，盧建，殷蓮花主編金慧銘，盧建，殷蓮花主編.細(xì)胞分子病理生理學(xué)細(xì)胞分子病理生理學(xué).鄭州大學(xué)出版社鄭州大學(xué)出版社.20022. .楊惠玲楊惠玲,吳偉康主編吳偉康主編.高級(jí)病理生理學(xué)高級(jí)病理生理學(xué)(第二版第二版).科學(xué)出版社科學(xué)出版社.2006 3. 金慧銘，王建枝主編金慧銘，王建枝主編.病理生理學(xué)（第七版）病理生理學(xué)（第七版）.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.20084. 金慧銘，王建枝主編金慧銘，王建枝主編.病理生理學(xué)（第六版）病理生理學(xué)（第六版）.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.20045. 樊小力主編樊小力主編.生理學(xué)（第七版）生理學(xué)（第七版）. 吳博威，人民衛(wèi)生出版社吳博威，人民衛(wèi)生出版社