胰腺癌規(guī)范化診治指南(試行)

1、胰腺癌規(guī)范化診治指南（試行）一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了胰腺癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對胰腺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。胰腺癌 pancreatic cancer：癌癥發(fā)生于胰腺組織者，稱為胰腺癌胰頭癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。胰體癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動(dòng)脈之間的胰腺癌，為胰體癌。胰尾癌：發(fā)生于腹主動(dòng)脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。全胰癌：腫瘤部位超過2個(gè)區(qū)域的胰腺癌，為全胰癌。三、縮略語下列縮略語適用于本

2、標(biāo)準(zhǔn)。CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識(shí)別而命名，是迄今報(bào)道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。

3、在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處，是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原。CA24-2：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原，人體正常組織中含量很少，甚至沒有。發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結(jié)直腸癌時(shí)尤為明顯。作為一種新的腫瘤標(biāo)志物,CA242的優(yōu)點(diǎn)主要在于其特異性較高，即在惡性腫瘤時(shí)升高明顯,而良性疾病時(shí)一般不升高，且具有獨(dú)立預(yù)示價(jià)值，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標(biāo)志物，其靈敏度與CA19-9相仿，有報(bào)道其特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9。4、 診治流程隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可

4、手術(shù)切除可切除性評估確定診斷排除診斷影像學(xué)檢查疑似胰腺癌患者定期隨訪組織或病理學(xué)查腫瘤標(biāo)志物檢測胰腺癌門診五、診斷依據(jù)（一）高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。（二）癥狀1多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。280-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕3胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。（三）體征1胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。2黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身

5、皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。（四）輔助檢查1血生化檢查早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2腫瘤標(biāo)志物檢查檢查血CEA、CA19-9升高對胰腺癌診斷有幫助價(jià)值。3影像學(xué)檢查（1）超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、價(jià)格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)

6、對結(jié)果影響較大。（2）CT掃描：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。（3）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對CT增強(qiáng)造影劑過敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。（4）上消

7、化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。六、胰腺癌的分類和分期WHO 胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤 良性漿液性囊腺瘤 8441/0粘液性囊腺瘤 8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤 8453/0成熟畸胎瘤 9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1實(shí)性-假乳頭狀腫瘤 8452/1惡性導(dǎo)管腺癌 8500/3粘液性非囊性癌 8480/3印戒細(xì)胞癌 8490/3腺鱗癌 8560/3未分化（間變性）癌 8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未

8、分化癌 8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌 8154/3 漿液性囊腺癌 8441/3粘液性囊腺癌 8470/3非侵襲性 8470/2侵襲性 8470/3導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌 8453/3非侵襲性 8453/2侵襲性（ 乳頭-粘液腺癌） 8453/3 腺泡細(xì)胞癌 8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌 8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌 8154/3胰母細(xì)胞瘤 8971/3實(shí)性-假乳頭狀癌 8452/3其它 非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤 （二）胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的2002年胰腺癌國際分期。2002年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)T-原發(fā)腫瘤  

9、Tx 不能測到原發(fā)腫瘤 T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T1 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm* T2 腫瘤局限于胰腺，最堧徑2cm* T3 腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈 T4 腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx 不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：* 經(jīng)CT 測量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期0 期 Tis N0 M0A 期 T1 N0 M0B 期 T2 N0 M0A 期 T3 N0 M0B 期 T1、T2、T3 N1 M0期 T4 任何N M

10、0期任何T 任何N七、診斷 胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需組織細(xì)胞學(xué)診斷。（一）臨床診斷1臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性：（1）不明原因的梗阻性黃疸；（2）近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10%；（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛；（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常；（5）突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖；（6）突發(fā)無法解釋的脂肪瀉；（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作；（8）如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。 2腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑。3影像學(xué)檢查 超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰

11、腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。（二）組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。八、鑒別診斷（一）慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別困難。1慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀2CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰

12、腺實(shí)質(zhì)密度不均。3慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。（二）壺腹癌壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。1因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。2十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”3 B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。（三）胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊

13、變，且囊腔不規(guī)則。（四）其他 包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷困難。九、胰腺癌的治療（一）治療原則 胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治，控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評分。（二）手術(shù)治療1手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對這些患者進(jìn)行手術(shù)

14、并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣

15、：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)的清掃： 理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2術(shù)前減黃問題（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。（2）對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)

16、前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。3根治性手術(shù)切除指證（1）年齡<75歲，全身狀況良好；（2）臨床分期為期以下的胰腺癌；（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水；（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管；（5）無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4手術(shù)方式（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)；（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾+脾切除術(shù)；（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。5胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是

17、防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，可根據(jù)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇。無論采取何種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。奧曲肽的應(yīng)用沒有明顯降低胰漏發(fā)生的確切證據(jù)。6姑息性手術(shù)問題對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時(shí)伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7并發(fā)癥的處理及處理原則（1）術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。 腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要

18、防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。 消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，Johns Hopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)

19、支持，生長抑素對胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。（3）胃癱 胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。 診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。 胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。8準(zhǔn)入條件（年手術(shù)臺(tái)次問題）手術(shù)專業(yè)組、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響胰腺癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素，在所有外科手術(shù)中，對胰腺癌手術(shù)的影響程度是最

20、大的。因此，胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過15臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)有該條件的醫(yī)院治療。（三）化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量1輔助化療 目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 >30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項(xiàng) 胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良

21、反應(yīng)。 2姑息化療 同輔助化療（四）放射治療（不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院）放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1胰腺癌放療原則（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果病人一般情況允許，應(yīng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或延長病人生存時(shí)間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存病例，應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)

22、后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2胰腺癌分期治療模式（1）可手術(shù)切除胰腺癌，術(shù)后輔助放療目前沒有定論，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。（2）可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。（3）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)

23、時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（4）不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。（5）局部晚期不可手術(shù)病例，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果身體狀況允許，有病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療/參與臨床研究。 （6）術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，經(jīng)穿刺病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/參與臨床研究，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。 （7）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移

24、灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（五）介入治療1介入治療原則（1）必須在具備數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2介入治療適應(yīng)證（1）影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3介入治療禁忌證（1）相對禁忌證： 造影劑輕度過敏。 KPS評分

25、70分。 有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。 血象低，白細(xì)胞4000，血小板7萬。（2）絕對禁忌證： 肝腎功能嚴(yán)重障礙：總膽紅素51umol/L、ALT120U/L。 大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。 全身情況衰竭者。4介入治療操作規(guī)范（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療。 （2）若未見腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。 （3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療或/和栓塞治療。 （4）用藥：

26、通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后3至6周，療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1-1.5月間，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時(shí)間決定重復(fù)TAIT的時(shí)間。6經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）為主的“個(gè)體化”方案（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療（六）胰腺癌的最佳支持治療（BSC）和化療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量 1控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急

27、癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)病人的疼痛程度，按時(shí)、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日34次；重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡，必要時(shí)請放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2改善惡液質(zhì) 常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意營養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。十、隨訪 對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案，登記患者詳細(xì)住址，工作單位，聯(lián)系方式，并登記至少2名

28、親屬聯(lián)系方式。治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭2年每3個(gè)月、 2年后每6個(gè)月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片。附 錄 A胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述胰十二指腸（whipple) 胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長 厘米，小彎長 厘米，十二指腸長 厘米，周徑 厘米，膽總管長 厘米，周徑 厘米，胰腺大小-×-×-厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(外觀描寫)腫物，大小-×-×-厘米，切面性狀 ; 浸潤深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至 。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/