第五十單元 細(xì)菌感染

1、第五十單元細(xì)菌感染第一節(jié)傷寒（1）病原學(xué)：病原體（2）流行病學(xué)：傳染源、傳播途徑及人群易感性（3）病理解剖特點(diǎn)（4）臨床表現(xiàn)：典型傷寒的四期臨床表現(xiàn)及主要并發(fā)癥（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、培養(yǎng)及肥達(dá)氏試驗(yàn)在傷寒診斷中的意義（6）治療：病原治療傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長(zhǎng)程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血，腸穿孔。一、病原學(xué)引起傷寒的是傷寒沙門(mén)菌，屬于沙門(mén)菌屬的D群，不形成芽孢，無(wú)莢膜,革蘭陰性桿菌。傷寒沙門(mén)菌具有菌體“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，在機(jī)體感染后誘生相應(yīng)抗體。以凝聚反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”抗原和“

2、H”抗原即為肥達(dá)試驗(yàn)，有助于傷寒的輔助診斷。二、流行病學(xué)1.傳染源：病人和帶菌者是傳染源。病人從潛伏期起即可從糞便中排菌，起病后24周排菌量最多，傳染性最大。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)價(jià)值。2.傳播途徑：病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。3.人群易感性：人群普遍易感，病后獲得持久免疫力。本病終年可見(jiàn)，但以夏秋季最多。一般以?xún)和扒鄩涯昃佣唷Ｈ?、病理解剖特點(diǎn)傷寒的病理解剖特征是全身單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最具特征。病程第1周，淋

3、巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起。鏡下可見(jiàn)淋巴組織內(nèi)有大量的巨噬細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)常出現(xiàn)被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞和傷寒桿菌。第2周腫大淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落，形成潰瘍。若波及病灶血管，可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞有強(qiáng)大吞噬能力，可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱(chēng)為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱(chēng)為“傷寒小結(jié)”。少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。四、臨床表現(xiàn)典型的臨床

4、表現(xiàn)可分為4期。1.初期：發(fā)熱是最早的癥狀。相當(dāng)于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于57日達(dá)39.5或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。2.極期：相當(dāng)于病程第23周，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、肝脾腫大和皮疹等。該期的主要并發(fā)癥有腸出血和腸穿孔。3.緩解期：相當(dāng)于病程第34周。體溫開(kāi)始波動(dòng)下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開(kāi)始回縮，食欲好轉(zhuǎn)。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn)，需特別提高警惕，注意限制飲食。4.恢復(fù)期：相當(dāng)于病程第4周末開(kāi)始。體溫恢復(fù)正常，食欲常旺盛，但體質(zhì)虛弱，一般約需1個(gè)月方全康復(fù)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)化驗(yàn)（1）血

5、液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低或正常；中性粒細(xì)胞可減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長(zhǎng)情況可作為判斷病情與療效指征之一。（2）尿液檢查：常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見(jiàn)少量管型。（3）糞便檢查：在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病人當(dāng)病變侵及結(jié)腸時(shí)出現(xiàn)粘液便和/或膿血便。2.細(xì)菌學(xué)檢查（1）血培養(yǎng)：發(fā)病第1周采血陽(yáng)性率可達(dá)80%以上，以后陽(yáng)性率下降。對(duì)已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。（2）骨髓培養(yǎng)：全病程均可獲較高的陽(yáng)性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響。（3）糞培養(yǎng)：在第35周時(shí)陽(yáng)性率較高，但在判斷結(jié)果時(shí)，要注意排除慢性膽道帶菌者。3.肥達(dá)試驗(yàn)肥達(dá)試驗(yàn)是

6、輔助診斷依據(jù)?！癘”抗原是傷寒沙門(mén)菌，副傷寒甲、乙的共同抗原，血清高效價(jià)“O”不能區(qū)別三個(gè)不同的病原菌感染，但三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同，可以從三種的特異性抗體效價(jià)上升來(lái)判斷感染的菌種。評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）若只有“O”抗體上升，而“H”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；相反，只有“H”抗體上升而“O”抗體不上升為不久前患過(guò)傷寒或接種傷寒菌苗，或其他發(fā)熱性疾病所致的非特異回憶反應(yīng)。（2）早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原體清除早，抗體效價(jià)可能不高。（3）沙門(mén)菌D群和A群有部分的共同抗原，后者的感染可能產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。（4）某些疾病如急性血吸蟲(chóng)病、敗血癥、結(jié)核病、

7、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。六、治療病原治療：主要是選用敏感有效的抗生素，喹諾酮類(lèi)的氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，藥敏率高，列為首選藥。第二節(jié)細(xì)菌性痢疾（1）病原學(xué)：病原體及其菌群（2）流行病學(xué)：主要傳播途徑（3）病理解剖（4）臨床表現(xiàn)：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的臨床表現(xiàn)（5）鑒別診斷：急性普通型菌痢、中毒型菌痢的鑒別診斷（6）治療：病原治療（7）預(yù)防：預(yù)防措施一、病原學(xué)痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性無(wú)鞭毛桿菌。分為4群：痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌和宋內(nèi)氏志賀菌。我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來(lái)一直是福氏志賀菌為主要流行菌群，其次為宋內(nèi)氏志賀菌。二、流行病

8、學(xué)傳染源為菌痢病人和帶菌者，通過(guò)消化道傳播，痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過(guò)污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口人消化道使易感者受感染。人群普遍易感，病后可以獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。本病全年均可發(fā)病，但有明顯的季節(jié)性，發(fā)病年齡以?xún)和l(fā)病率最高，其次是中青年。三、病理解剖菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最為顯著，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸和回腸下段。粘膜的基本病變，急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜表面有大量的粘液血性滲出物覆蓋，與壞死的腸粘膜上皮融合形成灰白色假膜，脫落后可見(jiàn)粘膜潰瘍，病變一般局限在固有層，很少引起腸穿孔和大量的腸

9、出血，中毒型則局部病變輕微，很少有潰瘍，但全身病變重。四、臨床表現(xiàn)（1）急性普通型：起病急，高熱可伴有發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重，大便每天十余次到數(shù)十次，量少，脫水少見(jiàn)。開(kāi)始為稀便，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?，左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。（2）急性中毒型：多見(jiàn)于兒童，起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕，甚至無(wú)腹痛腹瀉癥狀，發(fā)病24小時(shí)后可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。分為休克型，腦型和混合型。五、鑒別診斷1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：菌痢同阿米巴痢疾的鑒別細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(chóng)流行病學(xué)散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期17日數(shù)

10、周至數(shù)月臨床表現(xiàn)起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重明顯，左下腹壓痛明顯緩起，多無(wú)發(fā)熱，腹痛輕，便次少，右下腹輕度壓痛糞便檢查外觀(guān)多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見(jiàn)趲科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周?chē)t暈，潰瘍間腸粘膜大多正常2.急性普通型菌痢和中毒型菌痢的鑒別診斷：普通型：腸道癥狀重、中毒癥狀輕中毒型：腸道癥狀輕、中毒癥狀重3.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別（1）高熱驚厥：此癥多見(jiàn)嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作

11、史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。（2）中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無(wú)典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。（3）流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦）：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過(guò)程，極重型亦需23天，較中毒性菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無(wú)異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值。六、治療病原治療主要是一般治療、對(duì)癥治療和病原學(xué)治療。選用敏感抗生素，如喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷

12、類(lèi)和磺胺類(lèi)。由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用2種抗菌藥物，可酌情選用磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、慶大霉素、卡那霉素、利福平等。七、預(yù)防預(yù)防措施1.控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離，早期治療。2.切斷傳播途徑：三管一滅：管好水、糞、飲食，消滅蒼蠅。3.增進(jìn)人體抵抗力。第三節(jié)霍亂（1）病原學(xué)：病原體及其分型（2）流行病學(xué)：主要傳播途徑（3）病理生理（4）臨床表現(xiàn)：典型病例的臨床表現(xiàn)（5）診斷：診斷方法及確診依據(jù)（6）治療：補(bǔ)液療法及病原治療（7）預(yù)防措施一、病原學(xué)霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。菌體短小，稍彎曲，革蘭染色陰性，無(wú)芽孢和莢膜，菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑。二、流

13、行病學(xué)患者和帶菌者是霍亂的傳染源。重癥患者吐瀉物帶菌較多，極易污染環(huán)境，是重要傳染源。輕型患者和無(wú)癥狀感染者作為傳染源的意義更大。主要通過(guò)水、食物、生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要?；颊咄聻a物和帶菌者糞便污染水源后易引起局部暴發(fā)流行。通常先發(fā)生于邊疆地區(qū)、沿海港口、江河沿岸及水網(wǎng)地區(qū)，然后再借水路、陸路、空中交通傳播。人群普遍易感。新疫區(qū)成人發(fā)病多，而老疫區(qū)兒童發(fā)病率高。病后可獲一定的免疫力。三、病理生理霍亂弧菌經(jīng)口進(jìn)入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋與入侵菌量較多時(shí)，弧菌即進(jìn)入小腸，依其粘附因子緊貼于小腸上皮細(xì)胞表面，在小腸的堿性環(huán)境中大量繁殖，并產(chǎn)生大量的腸毒素，細(xì)菌崩解還可釋

14、出內(nèi)毒素。霍亂腸毒素為分子量84kd的蛋白質(zhì)，由亞單位A和B組成，不耐酸，不耐熱。腸毒素借助于亞單位B與細(xì)胞膜表面的單涎酸神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使活性亞單位A進(jìn)入細(xì)胞膜，A單位中具二磷酸腺苷（ADP）一核糖基轉(zhuǎn)移酶活性，刺激ADP-核糖，使其轉(zhuǎn)移到具有控制腺苷環(huán)化酶（AC）活性的三磷酸鳥(niǎo)呤核苷（GTP）結(jié)合蛋白中，使GTP酶活性受到抑制，GTP不能水解成GDP，使AC活性相對(duì)增強(qiáng)，促使細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP）。cAMP濃度的急劇升高，抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水分與電解質(zhì)大量聚集，因而出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。四、臨床表現(xiàn)潛伏期約為13天，

15、短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者56天。典型患者多急驟起病，少數(shù)病例病前12天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。病程通常分為3期。1.瀉吐期多數(shù)病人無(wú)前驅(qū)癥狀，突然發(fā)生劇烈腹瀉，繼之嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，多無(wú)腹痛，亦無(wú)里急后重，少數(shù)有輕度腹痛，個(gè)別有陣發(fā)性腹部絞痛。腹瀉每日10余次至數(shù)10次，甚至大便從肛門(mén)直流而出，難以計(jì)數(shù)。大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)椤懊足锼睒踊蛭迳该魉畼?，少?shù)重癥患者可有洗肉水樣便。嘔吐一般為噴射性、連續(xù)性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物殘?jiān)?，繼之呈“米泔水”樣或清水樣。一般無(wú)發(fā)熱，或低熱，共持續(xù)數(shù)小時(shí)或12天進(jìn)入脫水期。2.脫水期由于劇烈吐瀉，病人迅速呈現(xiàn)脫水和周?chē)h(huán)衰竭。輕度脫水僅有皮膚

16、和口舌干燥，眼窩稍陷，神志無(wú)改變。重度脫水則出現(xiàn)“霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣工手，腹凹陷如舟。當(dāng)大量鈉鹽丟失體內(nèi)堿儲(chǔ)備下降時(shí)，可引起肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。鉀鹽大量喪失時(shí)主要表現(xiàn)為肌張力減低，反射消失，腹脹，心律不齊等。脫水嚴(yán)重者有效循環(huán)血量不足，脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓下降，心音低弱，呼吸淺促，尿量減少或無(wú)尿，血尿素氮升高，出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒。3.反應(yīng)恢復(fù)期患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。約三分之一患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫約3839，持續(xù)13天自行消退。

17、五、診斷1.流行病學(xué)資料發(fā)病前1周內(nèi)曾在疫區(qū)活動(dòng)，并與本病患者及其排泄污染物接觸。2.臨床表現(xiàn)具有劇烈的“米泔水”樣腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重脫水等表現(xiàn)者應(yīng)想到本?。粚?duì)于流行期間無(wú)其它原因可解釋的瀉吐患者應(yīng)作為疑似病例處理；對(duì)離開(kāi)疫區(qū)不足5天發(fā)生腹瀉者也應(yīng)按上述診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：紅細(xì)胞總數(shù)和血細(xì)胞比容增高，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)（1560）109/L，分類(lèi)計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞增多。血清鈉、鉀降低，輸液后更明顯，但多數(shù)氯化物正常，并發(fā)腎功能衰竭者尿素氮升高。（2）細(xì)菌學(xué)檢查：采集患者新鮮糞便或嘔吐物懸滴直接鏡檢，可見(jiàn)呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，涂片染色鏡檢見(jiàn)到排列呈魚(yú)群狀革蘭陰性弧菌，暗視野下呈

18、流星樣運(yùn)動(dòng)，可用特異血清抑制。熒光抗體檢查可于12小時(shí)出結(jié)果，準(zhǔn)確率達(dá)90%。細(xì)菌培養(yǎng)可將標(biāo)本接種于堿性蛋白胨增菌，后用選擇培基分離，生化試驗(yàn)鑒定。（3）血清學(xué)檢查：抗菌抗體病后5天即可出現(xiàn)，兩周達(dá)高峰，故病后2周血清抗體滴度1：100以上或雙份血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上有診斷意義。其它如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，殺弧菌試驗(yàn)也可酌情采用。六、治療：補(bǔ)液療法及病原治療本病的處理原則是嚴(yán)格隔離，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對(duì)癥處理。我國(guó)傳染病防治法將本病列為甲類(lèi)傳染病，故對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，至癥狀消失6天后，糞便培養(yǎng)致病菌連續(xù)3次陰性為止。對(duì)患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒。合理的補(bǔ)液是治療本

19、病的關(guān)鍵，補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量；先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。1.靜脈補(bǔ)液法靜脈補(bǔ)液可采用5：4：1溶液，即每升液體含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g和氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20ml；或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理鹽水2份、1.4%碳酸氫鈉液1份或1/6mol/L乳酸鈉液1份。輸液量與速度應(yīng)根據(jù)病人失水程度、血壓、脈搏、尿量和血細(xì)胞比容而定，嚴(yán)重者開(kāi)始每分鐘可達(dá)50100ml，24小時(shí)總?cè)肓堪摧p、中、重分別給30004000、40008000、800012000ml。小兒補(bǔ)液量按年齡、體重計(jì)算，一般輕、中度脫水以100180ml/kg24小時(shí)計(jì)。快速輸液過(guò)程中應(yīng)防

20、止發(fā)生心功能不全和肺水腫。2.口服補(bǔ)液法霍亂患者腸道對(duì)氯化鈉的吸收較差，但對(duì)鉀、碳酸氫鹽仍可吸收，對(duì)葡萄糖吸收亦無(wú)影口向，而且葡萄糖的吸收能促進(jìn)水和鈉的吸收。因此對(duì)輕、中型脫水的患者可予口服補(bǔ)液?？诜号浞接校好可咸烟?0g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g；每升水含葡萄糖24g、氯化鈉4g、碳酸氫鈉3.5g、檸檬酸鉀2.5g。成人輕、中型脫水初46小時(shí)每小時(shí)服750ml，體重不足25kg的兒童每小時(shí)250ml，其后依瀉吐量增減，一般按排出1份大便給予1.5份液體計(jì)算，也可采取能喝多少就給多少的辦法。重型、嬰幼兒及老年患者則先行靜脈補(bǔ)液，待病情好轉(zhuǎn)或嘔吐緩解后再改為口服補(bǔ)

21、液。3.病原治療早期應(yīng)用抗菌藥物有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時(shí)間?？墒走x四環(huán)素，成人每6小時(shí)1次，每次0.5g；小兒按4060mg/kg/日計(jì)算，分4次口服，療程為35日。對(duì)于四環(huán)素耐藥株感染患者可予多西環(huán)素300mg/次頓服。其他如氟哌酸、紅霉素、磺胺類(lèi)及呋喃唑酮等也均有效。小檗堿不僅對(duì)弧菌有一定作用，且能延緩腸毒素的毒性，也可應(yīng)用。4.對(duì)癥治療。5.出院標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無(wú)病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。七、預(yù)防措施1.控制傳染源：及時(shí)檢出病人，及時(shí)隔離，對(duì)密接者嚴(yán)密檢疫，進(jìn)行糞便檢查和藥物治療，2.

22、切斷傳播途徑：加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的排泄物進(jìn)行徹底消毒，消滅蒼蠅等傳播媒介。3.提高人群免疫力 第四節(jié)流行性腦脊髓膜炎（1）病原學(xué)：病原體（2）流行病學(xué)：傳染源、傳播途徑、人群易感性及流行特征（3）發(fā)病機(jī)制：皮膚粘膜瘀點(diǎn)的發(fā)生機(jī)制（4）臨床表現(xiàn)：普通型流腦的臨床表現(xiàn)（5）診斷：普通型流腦的診斷依據(jù)（6）治療：普通型流腦病原治療（7）預(yù)防措施流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎，主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損傷，腦脊液呈化膿性改變，好發(fā)于冬春季，兒童發(fā)病率高。一、病原

23、學(xué)腦膜炎球菌為革蘭陰性雙球菌，該菌僅存在于人體，可白帶菌者鼻咽部及病人的血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。二、流行病學(xué)帶菌者和流腦病人是傳染源，病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性，傳染期多數(shù)超過(guò)發(fā)病后10天，本病隱性感染率高。通過(guò)呼吸道傳播，病原菌通過(guò)咳嗽、噴嚏等飛沫直接從空氣中傳播。人群普遍易感，本病隱性感染率高，僅約1%為典型流腦表現(xiàn)。全年均可發(fā)病，但有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在11月到來(lái)年5月，3月到4月是高峰。人感染后可產(chǎn)生特異免疫力，但隨人群免疫力下降及新易感者逐漸增多，使流腦呈周期性流行。三、發(fā)病機(jī)制病原體侵入人體后是否發(fā)病，與細(xì)菌數(shù)量和毒力強(qiáng)弱、人體防御功能有關(guān)。若免疫力低下而細(xì)菌數(shù)量多

24、毒力較強(qiáng)，進(jìn)入血液，形成菌血癥，少數(shù)發(fā)展為敗血癥。敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)。細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并在其中大量繁殖，釋放內(nèi)毒素，使全身小血管痙攣，引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙。四、臨床表現(xiàn)普通型最常見(jiàn)，占全部病例90%以上。前驅(qū)期僅表現(xiàn)上呼吸道癥狀。敗血癥期重要的體征是皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑，開(kāi)始為紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央呈紫黑色壞死或大泡。腦膜炎期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，除高熱和毒血癥狀外，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征。經(jīng)治療后患者體溫逐漸下降

25、至正常，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。五、診斷普通型流腦的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料（冬春季發(fā)病，兒童多見(jiàn)）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)）、體征（腦膜刺激征）和實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高）及細(xì)菌性腦脊液改變（顱壓升高，腦脊液外觀(guān)渾濁，白細(xì)胞升高為1109/L，以多核細(xì)胞增高為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖核氯化物降低），細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。六、治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地治療，盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對(duì)腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現(xiàn)耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過(guò)血腦屏障較為容易，但使用時(shí)需要注意其對(duì)骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療

26、效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。七、預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀(guān)察7d；保持室內(nèi)通風(fēng)，避免到人多擁擠的人群；菌苗預(yù)防注射制劑為腦膜炎球菌A群多糖體菌苗；對(duì)密切接觸者可服用磺胺類(lèi)藥。第五節(jié)感染性休克（1）病原學(xué)：常見(jiàn)致病菌（2）發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)（3）臨床表現(xiàn)（4）治療：抗休克治療原則一、病原學(xué)引起感染性休克的病原菌有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲(chóng)等。其中以革蘭陰性菌多見(jiàn)，約占1/3，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、類(lèi)桿菌屬等。亦可見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性菌，如肺炎球菌、金黃色球菌、鏈球菌及梭狀芽孢桿菌等。流行性出血熱病毒也極易引起。立克次體、

27、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)則較少見(jiàn)。原有糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、燒傷、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、放射治療或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等易于繼發(fā)感染性休克。二、發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微生物及毒素致機(jī)體反應(yīng)釋放的生物活性物質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用、相互影響、造成組織細(xì)胞損傷、功能失常，特別是循環(huán)和微循環(huán)功能障礙乃是休克發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。1.休克早期休克早期由于毒素對(duì)心肌的作用，心肌收縮開(kāi)始即稍有減弱，但由于外周血管擴(kuò)張，心輸出量減少而血管阻力亦低，故呈現(xiàn)為高動(dòng)力型即高排低阻型暖休克。2.休克中期隨著組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮在前述細(xì)胞因子、活性物質(zhì)作用下，血管通透性明顯增加，血液滲出、血漿濃縮、毛細(xì)血管外漏，血管在血小板等

28、釋放的5-羥色胺等血管活性物質(zhì)作用下收縮，外周阻力增加。同時(shí)心肌抑制因子釋放，使心肌收縮進(jìn)一步減弱，心排血量減少，結(jié)果形成低動(dòng)力型即低排高阻型冷休克。3.休克晚期血液濃縮、粘稠、易凝，加上病原體、毒素及細(xì)胞因子對(duì)血管內(nèi)皮的直接作用，血小板的凝集及破壞，激活了內(nèi)凝血系統(tǒng)及外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致先是播散性血管內(nèi)凝血（DIC），隨著即有繼發(fā)性纖溶發(fā)生發(fā)展。由于心搏出量和血壓進(jìn)一步降低，此時(shí)細(xì)胞受損對(duì)鈣攝入與排出受阻，血管張力進(jìn)一步下降，且對(duì)各種血管活性藥物不起反應(yīng)。為了保證心腦的血液供給，組織大量釋放組織胺使皮膚、肌肉、腎、肺、肝、胃腸道等血液灌注不足。大量血液淤滯于毛細(xì)血管網(wǎng)，使靜壓增高，血漿外滲，有效

29、循環(huán)量再度減少，這種病理生理過(guò)程終致血液動(dòng)力嚴(yán)重改變，組織器官?gòu)墓δ艿叫螒B(tài)發(fā)生改變，形成多器官功能衰竭。4.主要臟器的病理變化（1）肺：感染性休克時(shí)肺的微循環(huán)灌注不足，肺表面活性物質(zhì)減少，使大小肺泡不能維持一定張力，從而發(fā)生肺萎陷。當(dāng)肺部發(fā)生DIC時(shí)，微血栓形成致肺組織淤血、出血，間質(zhì)水腫，肺泡有透明膜形成，因而肺實(shí)變。（2）心：休克時(shí)心肌纖維變性、壞死或斷裂、間質(zhì)水腫、心肌收縮力減弱，冠狀動(dòng)脈灌注不足，心肌缺血缺氧。亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌質(zhì)網(wǎng)攝Ca2+能力減弱，Na+-K+-ATP酶泵失活，代謝紊亂，酸中毒等可致心力衰竭。（3）腎：休克時(shí)為保證心腦的血供，血液量重新分配.而致腎小動(dòng)脈收縮，使

30、腎灌注量減少。因此在休克早期就有少尿甚至間隙性無(wú)尿。在嚴(yán)重而持續(xù)性休克時(shí)，可造成腎小管壞死，間質(zhì)水腫，致急性腎功衰竭。并發(fā)DIC時(shí)，腎小球血管叢有廣泛血栓形成，造成腎皮質(zhì)壞死。（4）腦：腦組織需氧量很高，其糖元含量甚低，主要依靠血流不斷供給。休克時(shí)腦灌注不足，星形細(xì)胞發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞亦腫脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧，致腦水腫。（5）肝和胃腸：休克時(shí)易致缺氧，持久的缺氧使肝臟代謝氨基酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的功能受損，糖元耗竭。肝小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死。胃腸粘膜在休克各期也同樣存在微循環(huán)的變化，缺血的粘膜損傷可以形成潰瘍，病人表現(xiàn)為嘔吐或血便。三、臨床表現(xiàn)1.休

31、克早期機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生大量?jī)翰璺影?，可引起交感神?jīng)興奮癥狀：呈現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，個(gè)別嚴(yán)重病人可有體溫不升反降低之表現(xiàn)，血壓正?；蛏云停}壓差小，面色蒼白，皮膚濕冷，眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣，唇指輕度發(fā)紺，神志清楚但表現(xiàn)有煩躁不安，呼吸深而快，尿量減少，部分患者初期可表現(xiàn)為暖休克。2.休克中期主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓下降至10.6kPa（80mmHg）以下者，呼吸表淺且快，心率快心音低鈍，皮膚濕冷可見(jiàn)花斑，煩躁不安或嗜睡，尿量減少，表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固。3.休克晚期可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭。DIC時(shí)表現(xiàn)為頑固性低血壓和廣泛出血，并有多臟器功能減退或衰竭的表現(xiàn)。急性心功能不全呼吸突然

32、增快，紫紺。心率快、心音低鈍、心律失常。心電圖示心肌損害、心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯等改變。急性腎功能衰竭尿量明顯減少或無(wú)尿，尿比重固定。血尿素氮和血鉀增高。休克肺表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解，繼而節(jié)律慢而不規(guī)則，肺底可聞細(xì)小濕啰音，胸片示斑點(diǎn)狀陰影或毛玻璃樣病變。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓低于6.65kPa（50mmHg）。其他腦功能障礙可致昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓、瞳孔、呼吸改變等。肝功衰竭引起肝昏迷、黃疸等。四、治療：抗休克治療原則1.預(yù)防對(duì)易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，下列征象的出現(xiàn)預(yù)示休克發(fā)生的可能：（1）體溫過(guò)高（40.5）或過(guò)低（36）；（2）非神經(jīng)系統(tǒng)感染

33、而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；（3）呼吸加快伴低氧血癥，和（或）代謝性酸中毒，而胸部X線(xiàn)攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；（4）收縮壓90mmHg或體位性低血壓；（5）心率增快、與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；（6）不明原因的肝腎功能損害等。2.治療休克的治療應(yīng)是綜合性的，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)針對(duì)休克的病理生理給予補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞凝集，防止微循環(huán)淤滯以及維護(hù)重要臟器的功能等。（1）原發(fā)病的治療應(yīng)積極迅速控制感染。（2）抗休克治療補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量是治療搶救休克最基本而重要的手段之一。糾正酸中毒：休克時(shí)都有酸中毒，合并高熱時(shí)更嚴(yán)重。一般采用4%5%碳酸氫鈉，用量為輕度休克400ml/d，重癥休克600900ml/d，可根據(jù)血液pH值的變化來(lái)加以調(diào)整用量。三羥甲基氨基甲烷（THAM）易透入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正，具有不含鈉離子和滲透性利尿等作用，適用于需限鈉的患者。常用量3.63%THAM 0.6ml/kg可提高CO2CP1vol%。防治微循環(huán)淤滯，防止血小板和紅細(xì)胞的凝集，血管活性藥物的應(yīng)用。（3）維護(hù)重要臟器的功