淋巴標(biāo)識(shí)在胃腸道腫瘤診治中的應(yīng)用

1、    作者：王秀鈺，何紀(jì)恩，林子晶，車向明 【摘要】  胃腸道腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律復(fù)雜，有關(guān)胃癌、食管癌、結(jié)腸直腸癌等胃腸道腫瘤淋巴標(biāo)識(shí)的研究得到開展，顯示出淋巴標(biāo)識(shí)在胃腸道腫瘤診治中的效用，展示出其應(yīng)用前景。 【關(guān)鍵詞】  淋巴標(biāo)識(shí)；前哨淋巴結(jié)；胃腸道腫瘤    關(guān)于胃腸道淋巴網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的研究由來已久。胃腸道腫瘤的擴(kuò)散方式很難用“循序漸進(jìn)”一詞來描述?，F(xiàn)已證實(shí)了胃腸道淋巴引流的多向性、惡性腫瘤經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的廣泛性以及轉(zhuǎn)移方式的隨機(jī)性。在過去的十年中，前哨淋巴結(jié)（SN）標(biāo)識(shí)的概念得到承認(rèn)并在乳腺癌

2、與惡性黑色素瘤的外科治療中得到臨床應(yīng)用。本文將介紹并討論這一概念在胃腸道腫瘤診治中的現(xiàn)狀與可能的應(yīng)用前景1。    1  前哨淋巴結(jié)與淋巴標(biāo)識(shí)的概念    從原發(fā)灶沿淋巴引流路線轉(zhuǎn)移的第一個(gè)（組）淋巴結(jié)稱為前哨淋巴結(jié)（SN）。過去十年中進(jìn)行的淋巴標(biāo)識(shí)研究已證實(shí)了惡性黑色素瘤和乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是循序漸進(jìn)的。有關(guān)惡性黑色素瘤和乳腺癌的臨床研究已證實(shí)了SN假說，而世界范圍的多中心臨床試驗(yàn)已展示出這一概念應(yīng)用于這兩類疾病的可喜成果。    2  胃癌的淋巴標(biāo)識(shí)    早期胃癌是消化

3、道腫瘤中SN標(biāo)識(shí)的最合適對(duì)象，基于SN活檢的個(gè)體化和微創(chuàng)手術(shù)對(duì)它十分適用。運(yùn)用放射性膠體和染料的雙示蹤法是推薦用于胃癌等實(shí)體腫瘤檢測(cè)SNs的可靠方法2。放射介導(dǎo)的方法可以強(qiáng)化對(duì)探測(cè)SN的伽馬射線的全面收集，而染色的方法使人能夠?qū)χ币曄碌牧馨凸苓M(jìn)行即時(shí)觀察。因此，推薦將染色示蹤法與放射介導(dǎo)法相結(jié)合用于胃癌的系統(tǒng)性淋巴標(biāo)識(shí)。    過去幾年中報(bào)道了許多支持早期胃癌SN概念有效性的相關(guān)研究3。胃腸外科醫(yī)師在治療胃癌時(shí)對(duì)這一概念最初持懷疑態(tài)度，但近來的報(bào)道卻支持它的有效性。意料之外的解剖學(xué)跳躍轉(zhuǎn)移可解釋為由原發(fā)灶發(fā)出了變異的淋巴引流途徑。有文獻(xiàn)報(bào)道，5%10%的胃癌病例的SNs位于

4、第二站淋巴結(jié)，而不是作為第一站的胃周淋巴結(jié)3。根據(jù)運(yùn)用SN標(biāo)識(shí)來確定這類病例的經(jīng)驗(yàn)，這種技術(shù)在確定個(gè)別患者的變異性淋巴引流途徑上具有很大的價(jià)值。    SN標(biāo)識(shí)手段用于其他器官的可靠性亟待前瞻性多中心臨床試驗(yàn)的證實(shí)。日本臨床腫瘤學(xué)組（JCOG）的胃癌外科研究學(xué)組、日本前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)學(xué)會(huì)等開展了對(duì)SN標(biāo)識(shí)的前瞻性多中心試驗(yàn)，其成果將對(duì)胃癌SN導(dǎo)航手術(shù)未來的發(fā)展方向提出展望。    準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌綜合治療的關(guān)鍵所在。淋巴標(biāo)識(shí)和準(zhǔn)確的SN定向性的分期對(duì)早期胃癌患者大有裨益。臨床上，T1N0期胃癌是用于嘗試改進(jìn)手術(shù)方式的良好對(duì)象。文獻(xiàn)報(bào)道，cT1N

5、0胃癌的微轉(zhuǎn)移往往局限于前哨淋巴結(jié)盆地內(nèi)。因此，對(duì)于存在微轉(zhuǎn)移潛在風(fēng)險(xiǎn)的cT1N0胃癌來說，前哨淋巴結(jié)盆地是選擇性淋巴結(jié)切除的良好目標(biāo)。腹腔鏡下局部切除以根治SN陰性的早期胃癌在理論上是可行的4。這種新型微創(chuàng)手段將極大地影響對(duì)胃癌患者的治療。    3  食管癌的淋巴標(biāo)識(shí)    食管癌病例的淋巴標(biāo)識(shí)相對(duì)復(fù)雜且有爭(zhēng)議。僅有少數(shù)研究證實(shí)了SN概念在食管癌中的可行性與有效性。食管癌的SNs是從頸部到腹部多發(fā)而廣泛地轉(zhuǎn)移的。超過80%的病例有至少一個(gè)SN位于區(qū)域淋巴結(jié)的第二或第三站5。SNs的這種特征的分布應(yīng)歸因于食管多向性的淋巴引流途徑。有

6、必要設(shè)計(jì)并開展一項(xiàng)對(duì)食管癌SN標(biāo)識(shí)的多中心驗(yàn)證研究。    近年來，作為一種對(duì)cT1N0食管癌的多學(xué)科性根治療法，化放療（CRT）已經(jīng)引起人們的關(guān)注。雖然已有報(bào)道說這種方法在控制局部病灶上取得了可觀的效果，但是在輻射區(qū)域以外發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是一個(gè)嚴(yán)重問題，必須加以解決并長(zhǎng)期隨訪。這種方法必須要控制不可見的微轉(zhuǎn)移。每個(gè)病例顯示的SNs分布有助于設(shè)計(jì)輻射區(qū)域。    如同其他實(shí)體腫瘤，基于淋巴標(biāo)識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的腫瘤分期是最為安全和合理的臨床應(yīng)用。區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是食管癌患者的重要預(yù)后因素。如前所述，由于胸段食管癌擴(kuò)散廣泛且轉(zhuǎn)移方式難以預(yù)料，在日本，經(jīng)胸腔擴(kuò)大

7、的食管切除加三野淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療胸段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)程序。對(duì)頸部食管癌的上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹部食管癌的下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)議。淋巴標(biāo)識(shí)將為進(jìn)行基于SN狀況的個(gè)體化選擇性淋巴結(jié)清掃提供重要信息。    對(duì)于臨床N0期食管癌，針對(duì)前哨淋巴結(jié)盆地的選擇性和改良的淋巴結(jié)清掃將是可行且有臨床效用的。cT1N0食管癌的臨床上難以檢測(cè)的微轉(zhuǎn)移往往局限于前哨盆地。包括Barrett癌在內(nèi)的食管胃連接處癌的發(fā)病率在西方國(guó)家以及最近的日本正在增加，并有若干手術(shù)方式可用于此類病變6。對(duì)于Barrett癌，如何確定基于淋巴標(biāo)識(shí)的個(gè)體化切除與淋巴結(jié)清除范圍將成為一項(xiàng)重要課題。

8、0;   4  結(jié)腸直腸癌的淋巴標(biāo)識(shí)    通常采用手術(shù)中進(jìn)行漿膜下注射的染色介導(dǎo)的方法作為結(jié)腸癌SNs的檢測(cè)手段。從淋巴引流區(qū)域可辨別出染色的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)就應(yīng)認(rèn)為是SNs并包含在切緣內(nèi)。自從1997年首次報(bào)道的可行性研究以來，出現(xiàn)了許多文獻(xiàn)報(bào)道驗(yàn)證結(jié)腸癌和直腸癌中SN標(biāo)識(shí)是一種具有高度精確性和強(qiáng)勁發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)。目前，一項(xiàng)包括了來自世界各地的領(lǐng)先機(jī)構(gòu)的國(guó)際性前瞻性臨床研究正在進(jìn)行當(dāng)中。術(shù)前的淋巴結(jié)閃爍顯像對(duì)于檢測(cè)原發(fā)性低位直腸癌病灶旁區(qū)域的SNs也是非常有益的。    如同大多數(shù)其他實(shí)體腫瘤一樣，結(jié)腸直腸癌在初診時(shí)的

9、分期情況一直是預(yù)測(cè)其生存率的重要預(yù)后因素。手術(shù)切除后增加輔助化療在超過三分之一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者身上顯示出治療效果。因此，為了正確地預(yù)測(cè)生存率和制定合適的治療計(jì)劃，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確診斷仍然是必要和關(guān)鍵的。    已有研究報(bào)道，低位直腸癌病例中，包括跳躍轉(zhuǎn)移在內(nèi)的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率較高7。然而，清掃側(cè)方淋巴結(jié)的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)常常因?yàn)閾p傷自主神經(jīng)組織而影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量?；谶@個(gè)原因，擴(kuò)大的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床益處是有限的。對(duì)于沒有直腸旁SNs轉(zhuǎn)移或沒有側(cè)方SNs分布的患者，沒必要行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。研究表明，有10%的低位直腸癌患者可以在側(cè)方淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)SNs8。在這

10、些病例中，外側(cè)區(qū)域的SNs在功能上是淋巴引流途徑的第一站。對(duì)于這類病例進(jìn)行選擇性、部分性側(cè)方淋巴結(jié)SNs取樣有利于進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和有效的淋巴結(jié)清掃術(shù)9。    5  結(jié)論    雖然胃腸道淋巴網(wǎng)絡(luò)非常復(fù)雜且有個(gè)體差異，但是基于SN概念的淋巴標(biāo)識(shí)技術(shù)使其有跡可循。SN概念在未來的臨床應(yīng)用將使我們對(duì)較早期胃腸道腫瘤實(shí)行個(gè)體化與微創(chuàng)治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Mariani G，Strauss HW，Giuliano AE.Radioguided surgery: a comprehensive team approach

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