排便造影方法對(duì)先天性無肛畸形術(shù)后肛門直腸功能的評(píng)價(jià)

1、    排便造影方法對(duì)先天性無肛畸形術(shù)后肛門直腸 功能的評(píng)價(jià)        【摘要】目的探討先天性無肛畸形患兒術(shù)后排便功能檢測(cè)的客觀方法。方法將鹽水控制試驗(yàn)經(jīng)過改進(jìn)與排便造影相結(jié)合，提出一種新的X線排便造影檢查方法，并對(duì)45例先天性無肛術(shù)后患兒和15例正常兒的肛門綜合控制能力和恥骨直腸肌動(dòng)態(tài)功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。結(jié)果反映綜合控制能力的首次漏出量與臨床評(píng)分具有非常明顯的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.862，優(yōu)、良、劣3組分別比較均出現(xiàn)顯著性差異。反映恥骨直腸肌功能的各種狀態(tài)下直腸

2、肛管角在高位畸形良組明顯大于中低位畸形良組，并且高位畸形良、劣兩組也明顯大于正常組(P0.05)。結(jié)論這種新的排便造影能夠提供反映肛門綜合控制能力和恥骨直腸肌動(dòng)態(tài)功能的客觀指標(biāo)，對(duì)于各種類型排便功能障礙性疾病的病因探討、疾病程度判定、治療前后療效對(duì)比都有重要意義，同時(shí)操作簡單，易于推廣?！娟P(guān)鍵詞】肛門閉鎖排便造影Defectography in Children with Inperforate AnusYUAN Zhengwei, WANG Huizhen, WANG Weilin, et al.Dept. of Pediatric Surgery, The 2nd Clinical Col

3、lege, China Medical University, Shenyang 110003【Abstract】ObjectiveThe aim of this study is to objectively assess the post-operative defecation function in children with imperforate anus.MethodsA new radiographic defectography has been developed combining saline continence test with conventional defe

4、ctography. The fecal continence was assessed in 45 post-operative children with imperforate anus and 15 normal children.ResultsThere was significant correlation between the leak volume and clinical scores (correlation coefficient 0.862). The three groups (excellent, good and poor) differed significa

5、ntly from one another. The ano-rectal angle (which reflects different status of contraction of pubo-rectalis) in the high type was significantly larger than those in intermediate and low types. The angles of the latter two groups were significantly larger than that of normal controls.ConclusionsThe

6、new defectography provided objective measurement of fecal continence and dynamic function of puborectalis muscle. It is easy to perform and has wide clinical application.【Key words】Imperforate anusDefectography排便造影是在生理狀態(tài)下觀察肛管直腸活動(dòng)情況的方法，是肛門直腸疾病診斷和排便功能評(píng)定的重要手段之一1，2。然而目前臨床上主要是利用排便造影對(duì)便秘患兒的解剖結(jié)構(gòu)異常(直腸前突、直腸脫垂

7、和直腸套疊等)作診斷，對(duì)便失禁肛門直腸功能評(píng)定方面尚未能充分發(fā)揮作用。我們將鹽水控制試驗(yàn)經(jīng)過改進(jìn)與排便造影有機(jī)地結(jié)合起來，對(duì)45例先天性無肛術(shù)后患兒的肛門綜合控制能力和恥骨直腸肌動(dòng)態(tài)功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并提出一種對(duì)便失禁更有針對(duì)性而且操作簡單的客觀檢測(cè)方法。資料與方法一、臨床資料1. 病例組：肛門成形術(shù)后519年的患兒共45例，其中男25例，女20例，年齡520歲(平均10.6歲)。低位畸形12例，中位15例，高位18例。臨床評(píng)定3為優(yōu)14例，良15例，劣16例。有19例患兒有術(shù)后便秘，其中6例同時(shí)伴有尿失禁。2. 對(duì)照組：514歲(平均8.9歲)無肛門直腸及神經(jīng)系統(tǒng)疾病小兒15例，男9例，女6

8、例。二、檢測(cè)方法取玉米淀粉50g，普通硫酸鋇粉150g，放入400ml水中，邊攪拌邊煮沸至稀糊狀后冷卻備用。檢查前患兒用開塞露排空直腸，然后坐在特制便桶上，上身平直緊靠攝影臺(tái)，屈膝曲髖各90°，自然放松，將柔軟的Foley管插入直腸，尖端距肛緣7cm，用寬口注射器將鋇糊吸入，勻速(約60ml/min)注入直腸內(nèi)，囑患兒盡可能憋住鋇糊，檢查者仔細(xì)觀察肛門口，記錄鋇糊開始自肛門漏出時(shí)注入量為首次漏出量。然后將Foley管氣囊內(nèi)注入10ml氣體，堵住肛門內(nèi)口，讓患兒放松將全部鋇糊注入直腸，注入量為直腸測(cè)壓檢查的最大耐受量(這是通常排便時(shí)直腸充盈狀態(tài)的模擬值)。在電視透視監(jiān)視下，首先拍攝靜息

9、狀態(tài)下側(cè)位X線片，然后在患兒用力收縮肛門時(shí)拍第二張片，在患兒做排便動(dòng)作時(shí)拍第三張片，如發(fā)現(xiàn)肛門直腸有解剖結(jié)構(gòu)異常，可以拔管后繼續(xù)觀察排便過程，根據(jù)需要加拍X線片。整個(gè)過程約需時(shí)間610分鐘。三、觀測(cè)指標(biāo)1. 首次漏出量：首次發(fā)現(xiàn)鋇糊自肛門流出時(shí)注入鋇糊量。2. 直腸肛管角：直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處平行線與肛管軸線相交的夾角4。3. 肛管直徑：肛管被鋇劑顯影時(shí)的寬度。4. 直腸肛管交點(diǎn)移位：將收縮與排便時(shí)2張X線片的腰骶椎骨完全重合，觀察直腸肛管交點(diǎn)的上下移動(dòng)距離。結(jié)果隨著臨床評(píng)價(jià)分的降低和畸形位置增高，首次漏出量逐漸變小，在優(yōu)、良、劣3組分別比較均出現(xiàn)顯著性差異(表1)。各種狀態(tài)下直腸肛管

10、角在高位畸形良組明顯大于中低位畸形良組，并且高位畸形良、劣2組也明顯大于正常組(P 0.05)。肛管直徑在高位畸形良組明顯大于中低位畸形良組，并且病例各組均明顯大于正常組(P 0.05)。直腸肛管交點(diǎn)移位在高位畸形劣組明顯小于正常組(P 0.05)。討論一、排便造影主要指標(biāo)及意義1. 首次漏出量鹽水控制試驗(yàn)是對(duì)肛門直腸控制能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的客觀檢測(cè)方法5。肛門直腸對(duì)注入鹽水的控制主要依靠直腸肛門反射機(jī)制、肛門括約肌、直腸肛管角、直腸順應(yīng)性和鹽水向結(jié)腸反流等因素協(xié)調(diào)完成的。鹽水控制試驗(yàn)的檢測(cè)指標(biāo)是首次漏出量和最大保留量。由于便失禁患兒常常在首次漏出以后就開始持續(xù)往外漏，最大保留量有時(shí)反而低于首次

11、漏出量，只有首次漏出量是評(píng)價(jià)肛門控制功能的關(guān)鍵性指標(biāo)6，因此本實(shí)驗(yàn)只選用首次漏出量這一個(gè)指標(biāo)。由于鹽水的濃度較稀，容易漏出，尤其對(duì)于無肛術(shù)后便失禁患兒并不符合生理狀態(tài)，因此我們改用稀鋇糊，這樣對(duì)于判定患兒對(duì)稀便控制能力更準(zhǔn)確，更符合實(shí)際。無肛術(shù)后患兒最多見的是污便問題，而污便常常是由于患兒對(duì)稀便的控制能力較差，目前常用的評(píng)價(jià)肛門功能的方法并不能很好針對(duì)這一問題，首次漏出量是評(píng)價(jià)患兒對(duì)稀便控制能力的準(zhǔn)確定量指標(biāo)，對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果直觀可靠。我們對(duì)先天性無肛患兒檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，首次漏出量與臨床評(píng)分具有很高的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)為0.862)。15例正常兒灌注至最大量時(shí)無一例漏出，而無肛患兒全部在達(dá)到最大量之前

12、漏出，這可能是由于無肛術(shù)后肛門括約肌均有不同程度破壞的緣故。2. 直腸肛管角直腸肛管角是排便造影觀察的重要指標(biāo)之一，主要反映恥骨直腸肌的功能。關(guān)于直腸肛管角的測(cè)量以前多采用直腸軸線與肛管軸線相交的角度，由于直腸壺腹的輪廓由許多不規(guī)則彎曲的弧線形成，準(zhǔn)確測(cè)量直腸軸線常常比較困難，近年來多采用直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處的平行線做為直腸近似軸線，即直腸肛管后角的方法1，2。我們檢測(cè)結(jié)果在收縮和排便狀態(tài)下直腸肛管軸線角變化范圍為28.23°±8.85°，而直腸肛管后角為38.47°±18.73°，說明直腸肛管后角隨恥骨直腸肌運(yùn)動(dòng)變化較大。在

13、靜息、收縮和排便狀態(tài)下直腸肛管角比直腸肛管后角分別大16.47°、23.4°和13.13°。臨床評(píng)分與靜息、收縮狀態(tài)下角度的相關(guān)系數(shù)在直腸肛管軸線角分別為-0.50、-0.58，在直腸肛管后角分別為-0.61、-0.64，而排便與收縮狀態(tài)角度之差與臨床評(píng)分的相關(guān)系數(shù)在直腸肛管軸線角為0.61，在直腸肛管后角為0.64。這說明用直腸肛管后角評(píng)價(jià)患兒肛門控制能力能更準(zhǔn)確一些，尤其是收縮狀態(tài)下的角度和排便與收縮狀態(tài)下的角度之差更有價(jià)值，因此我們選用直腸肛管后角的方法進(jìn)行測(cè)量直腸肛管的角度。恥骨直腸肌對(duì)排便控制的作用機(jī)制存在不同觀點(diǎn)7。Phillips(1965年)提出“

14、翼狀閥門”原理，后來Parks(1966)又修改為“瓣?duì)铋y門”的理論。而Bartolo(1987)對(duì)正常人檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)有瓣膜覆蓋肛管上方，認(rèn)為肛門自制不僅僅依賴于直腸肛管角，肛門控制可能是多種復(fù)雜機(jī)制相互協(xié)調(diào)作用，并不能過多強(qiáng)調(diào)其中某一因素的作用。表1無肛畸形患兒的X線排便造影檢測(cè)結(jié)果(x±s)分組例數(shù)首次漏出量(ml)靜息狀態(tài)直腸肛管角(度)收縮狀態(tài)直腸肛管角(度)排便與收縮狀態(tài)直腸肛管角之差(度)靜息狀態(tài)肛管直徑(mm)收縮狀態(tài)肛管直徑(mm)直腸肛管交點(diǎn)移位(mm)正常組15108.27±19.1685.40±12.2038.47±18.734.5

15、3±1.473.40±6.4929.07±7.10中低位優(yōu)組1165.45±17.53103.91±10.1183.36±8.6635.36±11.898.59±4.40a6.54±2.84a30.09±11.46良組1442.50±27.68b111.46±9.8892.10±15.3029.36±10.8110.50±2.50a8.68±2.30a26.80±14.03高位良組626.00±5.48141.60&

16、#177;13.72ab134.60±15.60ab11.20±8.53ab17.50±4.50ab14.40±5.55ab23.40±13.76劣組1416.54±8.99b153.85±20.37a149.46±19.73a8.31±5.20a16.92±5.68a15.00±6.49a14.38±8.08aa與正常組比較P0.05，b與前一組比較P0.05 從我們對(duì)先天性無肛患兒的檢測(cè)結(jié)果看，隨著臨床評(píng)分的降低，直腸肛管角逐漸增大，具有明顯相關(guān)性，尤其排便與收縮狀態(tài)下直

17、腸肛管角之差的相關(guān)系數(shù)最大，表明不同狀態(tài)下直腸肛管角的變化能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)恥骨直腸肌的功能。但在畸形位置相同臨床評(píng)分不同的兩組之間并未出現(xiàn)顯著性差異，而中低位畸形良組與高位畸形良組比較直腸肛管角卻出現(xiàn)顯著性差異。這可能由于直腸肛管角對(duì)防止便失禁起較大作用，對(duì)于防止污便的肛門精細(xì)控制可能依賴于內(nèi)外括約肌等其他控制機(jī)制，而污便對(duì)臨床評(píng)分影響較大。二、排便造影的臨床價(jià)值這種新的排便造影綜合了鹽水控制試驗(yàn)和普通排便造影兩種檢查方法的優(yōu)點(diǎn)，能夠提供更多更有價(jià)值的客觀指標(biāo)，可以適合于各種類型排便功能障礙的檢測(cè)，首次漏出量是評(píng)價(jià)肛門直腸綜合控制能力非常重要的客觀指標(biāo)，在靜息、收縮和排便3種不同狀態(tài)下動(dòng)態(tài)觀察直

18、腸肛管角的變化，有利于發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的變化，可以更準(zhǔn)確判定恥骨直腸肌的功能，這些對(duì)于便失禁患兒的診斷和肛門控制能力的評(píng)價(jià)具有重要意義。對(duì)于便秘患兒可以提供非常有價(jià)值的直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)異常的征象，還可以判定直腸肛管角在不同狀態(tài)下位置移動(dòng)情況，這是評(píng)價(jià)盆膈肌肉功能和盆膈張力的重要指標(biāo)。另外排便造影使用體位為坐位，符合排便的生理狀態(tài)，有些盆膈肌力弱的患兒，在側(cè)臥位直腸肛管角可以正常，而坐位則會(huì)出現(xiàn)明顯增大。使用造影劑為鋇糊，接近于糞便稠度，對(duì)于排便控制能力判定也更符合生理狀態(tài)。同時(shí)這種排便造影所需設(shè)備、操作復(fù)雜程度、造影所需時(shí)間和費(fèi)用等均與普通鋇灌腸差不多，可以供常規(guī)檢查，也易于推廣?？傊?，這種新的排便造影方法對(duì)排便障礙性疾病的病因探討、疾病程度判定、治療前后療效對(duì)比都有意義。作者單位：110003沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院小兒外科參考文獻(xiàn)1 Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography I. desription of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol, 1984, 9:247