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文檔簡介

1、IGT心血管疾病血糖干預的最佳時機北京大學人民醫(yī)院 孫寧玲 大型循證研究表明,在糖耐量受損(IGT)階段進行血糖干預不僅能預防或延緩2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展,還能使患者獲得明顯心血管益處。由中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部主辦、拜耳醫(yī)藥保健公司協(xié)辦,以“IGT心血管疾病血糖干預的最佳時機”為主題的IGT中國行,將覆蓋全國50余個大中城市,詳細解析IGT階段血糖干預的重要性和實施策略,促進中國心血管疾病血糖管理邁上一個新臺階。 強化降糖的啟示 糖尿病大血管并發(fā)癥是導致糖尿病患者致死、致殘的重要原因,UKPDS研究和DCCT研究均顯示,強化降糖能顯著降低2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥,但強化降糖能否減少心血管事件尚

2、無定論。 2008年完成的ADVANCE研究及VADT研究未發(fā)現(xiàn)強化降糖可顯著降低心血管疾病(CVD)風險,而ACCORD研究由于強化降糖組死亡率升高而被提前終止。美國心臟學會/美國心臟病學會基金會/美國糖尿病學會(AHA/ACCF/ADA)分析強化降糖未獲預期心血管益處的原因,并發(fā)布聲明指出,上述3項研究的亞組分析證實,糖尿病病程短、糖化血紅蛋白(HbA1C)水平低或未確診CVD的人群獲益明顯,提示對2型糖尿病患者進行早期血糖控制有益于心血管獲益。 血糖干預時機的探索 根據(jù)WHO 1999年的診斷標準,IGT定義為空腹血糖水平7.0 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 2h血糖7.

3、8 mmol/L且11.1 mmol/L。瑞典Malmo研究、美國DPP研究、芬蘭DPS研究以及中國大慶研究均得到了一致結果,即在IGT階段進行血糖干預,能顯著預防或延緩2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展,但未見顯著心血管益處。著名的阿卡波糖(拜唐蘋 )預防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM研究)作為一項多中心、隨機、雙盲安慰劑對照試驗,在加拿大、歐洲和澳洲共9個國家40個研究中心聯(lián)合開展,旨在觀察拜唐蘋阻止IGT進展為2型糖尿病的作用,隨訪期為3.3年。終點分析結果顯示,拜唐蘋不僅能顯著降低IGT人群的2型糖尿病風險,還能使心梗、任一心血管事件風險分別降低91%及49%。2008年正式啟動的ACE研究(

4、阿卡波糖心血管評估試驗)目的在于,評價拜唐蘋對預防CVD合并IGT患者再發(fā)心血管事件的影響,是對STOP-NIDDM研究結果的進一步證實,以及對IGT作為血糖干預最佳時機的進一步探索。 拜唐蘋是全球唯一一個被批準用于IGT階段的口服降糖藥。由于拜唐蘋通過抑制小腸a-葡萄糖苷酶延緩碳水化合物吸收以降低餐后血糖,不依賴胰島素作用系統(tǒng),因此單藥服用不會發(fā)生低血糖,與其他藥物聯(lián)用還能降低低血糖發(fā)生風險。多數(shù)降糖藥因有增加體重的不良反應而增加了患者心血管風險,但拜唐蘋不會增加患者體重,甚至有減輕體重的作用。 STOP-NIDDM 的一個亞組試驗發(fā)現(xiàn),拜唐蘋可減慢糖尿病前期患者的血管內(nèi)膜和中膜增厚過程。不

5、僅如此,拜唐蘋通過降低餐后血糖還能改善2型糖尿病患者的餐后高凝狀態(tài),降低血栓形成風險。此外,拜唐蘋還可減弱核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)的促炎作用,并顯著降低2型糖尿病患者餐后NF-B的激活反應(P=0.045)及其在外周單核細胞內(nèi)的核定位效應 (P=0.02)。研究還證實,拜唐蘋可降低甘油三酯和極低密度脂蛋白水平??傊?,通過有效干預多種CVD危險因素,拜唐蘋可抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展,從而降低心血管事件風險。 生活方式干預是防治糖尿病的基礎,但在生活方式干預無法達到預期目的的情況下,應及時進行藥物干預。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2型糖尿病診療指南指出,當單純生活方式干預無法達到預期的體重和血糖控制

6、目標時,應采取藥物干預措施。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南也強調(diào)了雙重干預策略的應用,即對所有患者進行生活方式干預,對高危糖尿病前期患者進行藥物干預。 早期診斷才能早期干預 內(nèi)分泌科醫(yī)師通常采用5點OGTT聯(lián)合胰島素釋放試驗(IRT),合稱“胰島功能檢查”, 整個過程需采血5次,施行難度較大。但OGTT卻是目前診斷IGT的唯一手段,只有通過OGTT才能檢測出IGT,若僅查空腹血糖,所有IGT患者將被漏診。 歐洲心臟調(diào)查結果顯示,2/3的冠心病患者合并高血糖,其中每2名空腹血糖(FPG)正常的患者中就有1名是IGT。該結果給所有心內(nèi)科醫(yī)師敲響了警鐘,也引起了中

7、國心內(nèi)科醫(yī)師的高度關注。隨即中國心內(nèi)科學界于2005年開展了類似的調(diào)查,令人震驚的是,中國的情況與歐洲相似,甚至更嚴重。中國心臟調(diào)查結果顯示,4/5的冠心病患者合并高血糖,其中每3名FPG正常者中就有2名是IGT。2005年發(fā)表的冠心病患者高血糖診治中國專家共識指出,所有未診斷糖尿病的冠心病患者應常規(guī)檢查OGTT。2007年歐洲心臟病學會/歐洲糖尿病研究學會(ESC/EASD)聯(lián)合指南也建議,對2型糖尿病高危人群給予OGTT篩查。 我國心內(nèi)科早期血糖干預現(xiàn)狀 從最近一次心內(nèi)科OGTT調(diào)研狀況來看,我國OGTT的開展現(xiàn)狀不容樂觀。該調(diào)研在北京、上海等全國9大城市進行,共訪問26所三級以上醫(yī)院的2

8、00名主治和副主任醫(yī)師。結果顯示,多數(shù)醫(yī)師不知道中國有4/5的冠心病患者合并高血糖。對于FPG7.0 mmol/L的患者,80%的醫(yī)師不會常規(guī)給予OGTT檢查。 由于合并IGT的冠心病人群沒有任何高血糖癥狀,且患者本身不了解IGT與冠心病的密切關系,常不會主動至內(nèi)分泌科就診,這將使大量合并IGT的冠心病患者錯過血糖干預的最佳時機。 簡化OGTT,輕松診斷IGT OGTT檢查時間長,過程繁瑣,患者難以接受,并會額外增加患者經(jīng)濟負擔,這是心內(nèi)科不易開展OGTT的原因所在。WHO于1985年將OGTT簡化為2點采血,即分別于空腹和服75 g葡萄糖水后2 h采血,既讓患者更易于接受,也減輕了醫(yī)務工作者的負擔。 STOP-NIDDM研究已提示,拜唐蘋干預IGT人群能夠顯著延緩糖尿病發(fā)生,還能獲得顯著心血管益處。從經(jīng)濟效益角度來看,一次花費20元左右的OGTT不僅能夠明確冠心病

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