超聲介入甲氨喋呤治療孕囊型異位妊娠

1、超聲介入甲氨喋呤治療孕囊型異位妊娠         11-05-20 15:59:00     作者：呂娜 包洪初 劉榮娟    編輯：studa20【關鍵詞】  超聲介入 甲氨喋呤 孕囊型 異位妊娠異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥。近年來,異位妊娠的發(fā)生率呈上升的趨勢1。隨著血清人絨毛膜促性腺激素(human chrionic gonadotropin in beta subunit，-HCG)測定敏感性的提高,陰道超聲的廣泛應

2、用,早期異位妊娠的診斷更加準確,保守治療已成為發(fā)展趨勢。其中,甲氨喋呤(methotrexate，MTX)已經(jīng)成為保守治療過程中常用的有效藥物。超聲引導下介入治療是介于手術和非手術之間的一種微創(chuàng)治療,在超聲引導下,可經(jīng)陰道穹隆穿刺,直接將藥液注入輸卵管內(nèi)的妊娠囊中，以期殺滅異位的胚胎組織;而治療后血清-HCG水平下降情況則是反映滋養(yǎng)細胞存活與否的主要指標。隨著保守性治療在臨床上的廣泛應用,治療后監(jiān)測血清-HCG水平對于介入性治療療效的判斷及持續(xù)輸卵管妊娠的診斷極為重要。本文對23例孕囊型異位妊娠用超聲引導注射甲氨喋呤進入妊娠囊，術后監(jiān)測血清-HCG水平，以判斷介入治療后的療效。對象與方法1.對

3、象:2002年2月至2007年1月共計孕囊型異位妊娠23例患者,年齡2335歲。均無盆腔積液,無出血性疾病病史。血常規(guī)與出凝血時間正常。肝腎功能正常。2.治療方法:患者排空膀胱,陰道超聲顯示清楚患者子宮及附件,選擇好進針路線,均使用美國COOK公司生產(chǎn)的17 G雙腔穿刺針，在超聲引導下進針。當確認穿刺針進入孕囊后,從一個腔內(nèi)抽吸出囊液。在盡量抽吸囊液后,見胎心搏動消失或孕囊明顯塌陷,夾閉連接該腔的引流管，根據(jù)孕囊大小及負壓抽吸液體量,從另一腔內(nèi)適當注射12 ml甲氨喋呤溶液(含甲氨喋呤50 mg)。穿刺針留置1 min左右，觀察盆腔內(nèi)無液性暗區(qū)生成，撤針，陰道內(nèi)塞紗布壓迫穿刺孔止血，2 h后取

4、出。3.觀察指標與檢測方法：術后每3 d抽肘靜脈血2 ml,使用德國羅氏公司生產(chǎn)的E170電化學發(fā)光儀，電化學發(fā)光法測定-HCG值(試劑來自德國羅氏公司);4.術后觀察：介入治療后,病人均需住院觀察10 d以上。術后每3 d復查血清-HCG，直至正常;術后每周1次行陰道超聲檢查異位妊娠病灶大小及盆腔內(nèi)有無積液等情況，連續(xù)4周;每周復查血常規(guī)觀察有無白細胞計數(shù)下降;同時觀察有無腹痛、陰道流血等癥狀及其持續(xù)時間，以及有無惡心、嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)等化療藥物的不良反應。結果23例均穿刺成功且無穿刺并發(fā)癥。95.7 %(22/23)術后3 d血清-HCG由術前的(13 520.5±1 270

5、.3)IU/L，上升至(19 379.4±2 081.2)IU/L，1周后開始下降至(7 582.4±875.5)IU/L，4周后完全恢復正常水平;4.3 %(1/23)血清-HCG持續(xù)下降，3周時恢復正常。所有病例經(jīng)治療后,超聲隨訪觀察,原有的孕囊結構明顯改變且逐漸縮小，但多數(shù)在治療后13個月時仍可見患側附件區(qū)異?；芈晥F塊。陰道流血者10 d內(nèi)流血停止;無陰道流血者35 d內(nèi)始有陰道流血，無或伴有輕度腹痛，1周內(nèi)腹痛消失。2個月內(nèi)所有病例月經(jīng)重新來潮,無明顯不適。均無惡心、嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)等化療藥物的不良反應，亦沒有白細胞計數(shù)下降情況。討論治療異位妊娠方法有多種,藥物

6、治療以其安全、有效、經(jīng)濟,一直為臨床所廣泛使用,但治療中應用有效且不良反應較少的給藥途徑仍有爭議2。甲氨喋呤是一種對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化學性藥物,為葉酸拮抗劑,可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆結合,阻礙四氫葉酸的形成,抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核酸的形成,使滋養(yǎng)細胞死亡,并逐步被吸收3。同時,甲氨喋呤對消化道粘膜上皮、肝細胞、血細胞等均有抑制作用,患者會有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、白細胞低等不良反應4。超聲介入治療是介于手術和非手術之間的一種微創(chuàng)治療,在超聲引導下,可經(jīng)陰道穹隆穿刺,直接將藥液注入輸卵管內(nèi)的妊娠囊中。本文中甲氨喋呤局部用藥可提高孕囊藥物濃度,增加療效,減少藥物的全身不良反應,尤

7、其是對有胎心搏動的異位妊娠,如果全身用藥,效果欠佳,成功率亦不高,但通過超聲局部注藥,療效得到較大的提高,與文獻報道一致5,6。近年來,由于大多數(shù)異位妊娠得以早期診斷,希望保留輸卵管功能的異位妊娠患者越來越多地采用保守性治療。甲氨喋呤雖然是一種細胞毒性藥物,可抑制滋養(yǎng)細胞增生,起到殺胚作用1。但藥物治療異位妊娠失敗病例也不少見7,有學者認為，甲氨喋呤治療異位妊娠后血清-HCG水平下降緩慢或上升是滋養(yǎng)細胞持續(xù)存活的特征8,9,亦是持續(xù)性異位妊的診斷特征,其發(fā)生率為3.0 %20.0 %,平均為5.4 %10，11。因而，治療后監(jiān)測血清-HCG值變化極為重要。本文結果表明用藥前血清-HCG水平越高

8、治療后下降正常所需時間越長。介入治療后37 d監(jiān)測血清-HCG水平絕大多數(shù)明顯上升，但病人并沒有腹痛等癥狀加重表現(xiàn)，可能是介入治療后甲氨喋呤在較短時間內(nèi)殺滅滋養(yǎng)細胞,導致破壞后的滋養(yǎng)細胞大量的-HCG釋放入血液循環(huán)系統(tǒng)，導致血清-HCG短時間內(nèi)明顯升高，但多在1周內(nèi)達頂峰后快速下降，表明治療效果顯著，所以，當介入治療后1周內(nèi)血清-HCG水平較術前明顯上升時，不必再行注射甲氨喋呤，只要臨床癥狀沒有加重，可每3天復查-HCG水平，持續(xù)觀察至1周后血清-HCG水平明顯下降。同時，陰道超聲監(jiān)測盆腔內(nèi)異位妊娠病灶發(fā)現(xiàn)，在3月后，病灶方有明顯變小，13月內(nèi)，病灶大多無明顯改變。所以，術后超聲檢查的意義在于

9、結合腹痛、陰道流血等癥狀判斷是否發(fā)生異位妊娠破裂等并發(fā)癥，對短期內(nèi)病情的轉歸價值不大。因為術后異位妊娠病灶縮小時間相對較長，故在術后1月內(nèi)多需要囑病人避免劇烈活動，以免導致病灶與周圍相粘連器官位置變化發(fā)生撕裂性出血。2002年2月以前，本院對所有的異位妊娠患者行超聲介入治療均采用單腔穿刺針注射藥物，因單腔穿刺針在治療孕囊型異位妊娠時，不能在注射藥物之前充分引流出孕囊內(nèi)的液體，所以用單腔針注藥后可能導致孕囊內(nèi)張力過大而破裂。本院曾有1例孕囊型異位妊娠患者使用單腔穿刺針后破裂出血，不得已行手術切除輸卵管。2002年2月后對孕囊型異位妊娠行介入治療均用雙腔穿刺針，引流出囊內(nèi)液體后方行藥物注射，僅對無液囊的的異位妊娠