附加鋼板治療髓內(nèi)針術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨折不愈合療效觀察

1、附加鋼板治療髓內(nèi)針術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨折不愈合療效觀察    【關(guān)鍵詞】  髓內(nèi)針;骨折不愈合;鋼板;骨移植;旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定【摘要】  目的 探討保留原有髓內(nèi)針附加鋼板固定加植骨治療帶鎖髓內(nèi)針術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨折不愈合的臨床療效。方法 23例帶鎖髓內(nèi)針術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨折不愈合患者。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，脛骨干4例。初次手術(shù)為閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針固定15例，切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針固定8例。骨折不愈合的時間為帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后938個月，平均17個月。x線片表現(xiàn)為肥大性骨折不愈合14例，萎縮性骨折不愈合9例。23例均采用保留髓內(nèi)針的附

2、加鋼板固定加松質(zhì)骨植骨術(shù)治療。術(shù)中檢查均證實骨折端存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。結(jié)果 隨訪時間735個月，平均14.5個月。23例患者骨折均獲得愈合，愈合時間為820周，平均14周。未見感染、內(nèi)固定松動或斷裂等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 保留原有髓內(nèi)針的附加鋼板固定加植骨術(shù)可有效的消除髓內(nèi)針術(shù)后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，是治療髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合簡單、安全、有效的方法。1 資料與方法1.1 一般資料 帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者23 例，其中男20例，女3例;年齡2163歲，平均年齡33.7歲。骨折部位：肱骨干3例，股骨干16例，脛骨干4例。23例原始損傷均為閉合性骨折，初次手術(shù)為閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針固定15例，切開復(fù)位帶

3、鎖髓內(nèi)針固定8例。骨折不愈合的時間為帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后938個月，平均17個月。在診斷為骨折不愈合后曾行自體髂骨松質(zhì)骨植骨術(shù)5例，曾行髓內(nèi)針動力化7例，動力化后57個月行自體髂骨松質(zhì)骨植骨術(shù)2例，行擴髓換針術(shù)3例，股骨髓內(nèi)針于遠(yuǎn)端鎖定孔處斷裂曾行擴髓換針加植骨術(shù)1例。x線表現(xiàn)為肥大性骨折不愈合14例，萎縮性骨折不愈合9例。實驗室檢查(esr、crp及白細(xì)胞計數(shù))排除感染因素。1.2 治療方法 按常規(guī)手術(shù)入路切開顯露骨折端，通常只剝離擬放置鋼板側(cè)的骨膜，盡量保護(hù)骨折端血運。23例術(shù)中檢查骨折端均存在異常的旋轉(zhuǎn)活動，肉眼觀察無感染表現(xiàn)，證實為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨折不愈合。清理擬置放鋼板側(cè)的骨痂及纖維性瘢

4、痕組織，并取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步排除感染。鋼板選用dcp或lcp，骨折遠(yuǎn)、近端各用23枚螺釘，采用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘固定，如采用雙皮質(zhì)螺釘固定，則螺釘偏前或偏后在髓內(nèi)釘旁穿過至對側(cè)骨皮質(zhì)。對于已行髓內(nèi)針動力化的患者，盡可能將鎖定螺釘重新鎖定。附加鋼板固定后檢查骨折端異常活動消失。然后取自體髂骨松質(zhì)骨行植骨術(shù)。術(shù)后無需外固定，積極進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，患肢可早期負(fù)重。2 結(jié)果隨訪時間735個月，平均14.5個月。23例患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。手術(shù)時間為80170 min，平均105 min，術(shù)中出血量為120350 ml，平均170 ml。23例患者骨折均獲得愈合，愈合時間為820周，平

5、均14周。術(shù)后患肢關(guān)節(jié)功能得到改善，無感染、內(nèi)固定松動或斷裂、肢體畸形等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3 討論帶鎖髓內(nèi)針固定以其良好的生物力學(xué)優(yōu)勢已被廣泛用于四肢長骨干骨折的治療，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。文獻(xiàn)報道帶鎖髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率為1.8%7%1，2。影像學(xué)上骨折不愈合可表現(xiàn)為萎縮性或肥大性不愈合，肥大性不愈合表明骨折端血運良好，有生物學(xué)反應(yīng)能力，骨痂形成豐富，但缺乏骨痂橋接的力學(xué)穩(wěn)定性。由于髓內(nèi)針的抗扭轉(zhuǎn)強度較低，設(shè)計結(jié)構(gòu)為閉合斷面股骨髓內(nèi)針的抗扭轉(zhuǎn)強度只能達(dá)到完整股骨的50%。ueng等3和choi等4報道股骨帶鎖髓內(nèi)針固定后骨折不愈合病例均存在不同程度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。本組病例術(shù)中均證實

6、骨折端存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，骨折不愈合的原因是由髓內(nèi)針固定不穩(wěn)定，骨折端之間存在不利于骨折愈合的剪力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力引起，與ueng等3和choi等4的報道一致。帶鎖髓內(nèi)針固定術(shù)后骨折不愈合的治療方法包括髓內(nèi)針動力化或動力化加植骨，或擴髓更換粗髓內(nèi)針重新固定，單純植骨或取出髓內(nèi)釘改用鋼板固定等。髓內(nèi)針動力化或動力化加植骨在理論上可以減少軸向的應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合，但不能解決骨折穩(wěn)定性問題，而且有造成骨骼短縮可能。pihlajamaki等5采用動力化治療股骨髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合患者的失敗率為23.5%。本組有7例于髓內(nèi)針固定術(shù)后37個月曾行動力化，動力化后57個月又行植骨術(shù)2例，骨折均未獲得愈合，表明骨折

7、不愈合并非由應(yīng)力遮擋所致，而且動力化后進(jìn)一步加重了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定因素，這在肱骨干表現(xiàn)得尤為突出，因為肩關(guān)節(jié)活動時在肱骨產(chǎn)生很大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。因此應(yīng)正確理解髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的生物學(xué)和力學(xué)原因，嚴(yán)格掌握髓內(nèi)針動力化的指征。擴髓換針被認(rèn)為是股骨髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的理想治療方法5、6，但其治療的成功率報道不一，hak等6報道的愈合率為78.3%，而weresh等7報道的愈合率僅為53%。banaszkiewicz等8報道擴髓換針治療的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)58%，而且愈合率較低，認(rèn)為應(yīng)重新評價擴髓換針在股骨髓內(nèi)針術(shù)后不愈合中的治療作用。旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定被認(rèn)為是髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的重要原因3，4。采用單純植骨術(shù)由

8、于不能從根本上解決骨折穩(wěn)定性的問題，故失敗率較高5。本組有5例曾行單純?nèi)△墓侵补切g(shù)失敗的病例，也進(jìn)一步說明骨折不愈合的原因并非由單純的生物學(xué)因素引起，而是有力學(xué)上的因素參與，因此治療的主要目的是要改善力學(xué)穩(wěn)定性。采用原位保留髓內(nèi)針附加鋼板固定結(jié)合植骨的方法，保留原有髓內(nèi)針作為有用的應(yīng)力分享式裝置，能夠中和作用在骨折部位的剪力，同時維持骨折的力線提供軸向穩(wěn)定。通過附加鋼板消除骨折局部的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，起到防旋鋼板的作用，為骨不連處纖維軟骨的鈣化提供必要的穩(wěn)定力學(xué)環(huán)境，研究表明骨不連處的纖維組織在穩(wěn)定的固定后可轉(zhuǎn)變?yōu)楣丘瑁虼瞬槐剡^多去除骨折端間的纖維組織。植骨的目的是進(jìn)一步改善骨折局部的生物學(xué)環(huán)境，

9、促進(jìn)骨折愈合的生物學(xué)進(jìn)程。ueng等3采用附加鋼板治療股骨髓內(nèi)針術(shù)后不愈后時，對于肥大性不愈合者，術(shù)中不必去除骨折端間致密的纖維組織;對于萎縮性不愈合，骨缺損大于5 mm時，術(shù)中需去除骨折端間的纖維組織行松質(zhì)骨植骨術(shù)。而choi等4對全部病例均采用附加鋼板固定加松質(zhì)骨植骨治療，兩者都達(dá)到了100%愈合率。本組23例髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合患者，術(shù)中檢查骨折端均存在異常的旋轉(zhuǎn)活動，證實骨折不愈合是由髓內(nèi)針固定不穩(wěn)定引起，經(jīng)采用附加鋼板固定消除旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，同時取髂骨松質(zhì)骨植骨消滅骨缺損、改善生物學(xué)環(huán)境，結(jié)果23例患者全部獲得愈合，而且肢體功能恢復(fù)滿意，無感染及內(nèi)植物失效等并發(fā)癥，與ueng等3和choi等4結(jié)果一致。雖然對于肥大性骨折不愈合，理論上可以不行植骨，但為加速骨折愈合進(jìn)程，降低內(nèi)植物失敗的風(fēng)險，取少量松質(zhì)植骨是合理的，而對于萎縮性骨折不愈合則植骨量要足夠。綜合以上分析，正確理解髓內(nèi)針術(shù)后骨折不愈合的生物學(xué)和力學(xué)環(huán)境是提高治療成功率的前提。采用原位保留髓內(nèi)針、附加鋼板固定加松質(zhì)骨植骨術(shù)