選擇性消化道去污染預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究

1、選擇性消化道去污染預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究    【摘要】  目的：探討選擇性消化道去污染(sdd)結(jié)合體位干預(yù)預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(vap)的臨床療效。方法：將75例人工氣道機械通氣患者隨機分為試驗組39例，對照組36例。對照組僅用常規(guī)治療，試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取30度45度半臥位，經(jīng)鼻胃管給予多粘菌素、妥布霉素和二性霉素，在鼻咽部同樣涂以上述3種抗生素軟膏，每6小時1次。結(jié)果：75例中共有42例發(fā)生vap，vap累積發(fā)生率56.0%。試驗組機械通氣5天內(nèi)vap發(fā)生率5.1%，vap累積發(fā)生率35.9%;對照組機械通氣5天內(nèi)vap

2、發(fā)生率33.3%，vap累積發(fā)生率77.8%。試驗組機械通氣5天內(nèi)vap發(fā)生率及vap累積發(fā)生率均低于對照組(p<0.05)。試驗組平均機械通氣時間(18.5±3.1)天，icu住院時間(34.1±5.9)天，icu住院費用(45634.0±465.0)元;對照組平均機械通氣時間(27.9±4.0)天，icu住院時間(43.8±6.4)天，icu住院費用(68793.0±762.0)元。 試驗組機械通氣天數(shù)、icu住院時間均明顯短于對照組(p<0.05)，icu住院費用低于對照組(p<0.05)。結(jié)論：sdd結(jié)合體位

3、治療有助于降低機械通氣患者vap的發(fā)生率，降低機械通氣患者機械通氣時間、icu住院時間和icu住院費用?！娟P(guān)鍵詞】  呼吸機相關(guān)性肺炎 消化道去污染 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，vap)是重癥監(jiān)護病房(icu)機械輔助呼吸患者住院時間延長、醫(yī)療費用增多和病死率增加的主要原因之一。 近年來，對機械輔助呼吸患者vap的預(yù)防日益受到關(guān)注。本研究通過對接受機械通氣的icu患者進行選擇性消化道去污染(selective digestive decontamination，sdd)并結(jié)合體位干預(yù)預(yù)防vap，探討sdd結(jié)合體位干預(yù)預(yù)防vap的

4、臨床效果，期望為今后vap預(yù)防措施的改進提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料2007年4月2009年10月，選擇在我院icu住院擬行人工氣道機械通氣患者75例，基礎(chǔ)疾病為多發(fā)傷、顱腦外傷、外科大手術(shù)后及中毒、重癥胰腺炎、腦血管意外。采用查隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組39例，男21例，女18例，平均年齡(45.5±7.6)歲;對照組36例，男19例，女17例，平均年齡(44.2±8.3)歲。兩組性別、年齡組成相似(p>0.05)，具有可比性。1.2 vap診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南(草案)的診斷標準1制訂：人工氣道

5、機械通氣48小時以上，且胸部x線顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶，無法以其他原因解釋，同時至少具備以下表現(xiàn)中的兩項：發(fā)熱，體溫37.5或較機械通氣前體溫升高1以上;外周血白細胞10.0×109/l或4.0×109/l;出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;病原學(xué)證實，保護性毛刷盲取技術(shù)細菌定量培養(yǎng)分離陽性截定點為103cfh/ml。剔除標準：年齡<18歲或>60歲者;基礎(chǔ)病情兇險，預(yù)計5天內(nèi)可能發(fā)生死亡者;人工氣道和(或)機械通氣估計5天內(nèi)撤停者;已存在肺部感染者;對擬治療藥物過敏者;不適于采用半臥位者。2 治療方法對照組僅用常規(guī)治療。試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取

6、30度45度半臥位，經(jīng)鼻胃管給予多粘菌素e100mg、妥布霉素80mg和二性霉素b500mg，在鼻咽部同時涂以上述3種抗生素軟膏，每6小時1次。觀察指標：vap發(fā)生情況;機械通氣時間、icu住院時間與icu住院費用;vap歸因死亡率。vap歸因死亡參照文獻報道的標準判斷2。統(tǒng)計學(xué)方法：采用spss15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以(±s)表示，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用2檢驗，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3 結(jié) 果3.1 兩組vap發(fā)生情況75例患者共發(fā)生vap 42例，vap累積發(fā)生率56.0%。試驗組機械通氣5天內(nèi)

7、vap發(fā)生率5.1%，vap累積發(fā)生率35.9%。對照組機械通氣5天內(nèi)vap發(fā)生率33.3%，vap累積發(fā)生率77.8%。試驗組機械通氣5天內(nèi)vap發(fā)生率及vap累積發(fā)生率均低于對照組(p<0.05)，見表1。表1 兩組vap發(fā)生情況例兩組機械通氣時間及icu住院時間比較 試驗組平均機械通氣時間(18.5±3.1)天，icu住院時間(34.1±5.9)天，icu住院費用(45634.0±465.0)元;對照組平均機械通氣時間(27.9±4.0)天，icu住院時間(43.8±6.4)天，icu住院費用(68793.0±762.0)

8、元。 試驗組機械通氣時間、icu住院時間均明顯較對照組短(p<0.05)，icu住院費用明顯低于對照組(p<0.05)。3.3 vap歸因死亡率比較試驗組vap歸因死亡率7.7%(3/39)，對照組為11.1%(4/36)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。4 討 論呼吸機相關(guān)肺炎是指應(yīng)用機械通氣治療后48小時和停用機械通氣拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥。vap是機械通氣治療中常見嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為9%70%3 ，病死率高達20%71%4，5。依據(jù)其發(fā)生的時間可分為早發(fā)型vap 和晚發(fā)型vap，早發(fā)型是指有創(chuàng)機械通氣48小時而<5天發(fā)生的肺炎

9、，晚發(fā)型指有創(chuàng)機械通氣5天發(fā)生的肺炎6，7。早發(fā)型vap主要由插管時即定植于呼吸道內(nèi)的病原體如肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等引起。晚發(fā)型vap常由腸道病原體如不動桿菌、假單胞菌屬細菌和霉菌由消化道返流移植至呼吸道所致。icu病房的機械通氣患者呼吸道內(nèi)病原菌的定植隨住院時間延長而明顯增加。由于口咽部和胃腸道病原體移行是vap發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)和致病菌的主要來源。因此，控制該環(huán)節(jié)的病原體移植對減少vap的發(fā)生具有重要的意義。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)8，聲門下吸引可降低呼吸道細菌定植，但可造成吸入部位氣道黏膜嚴重損傷，而氣管導(dǎo)管內(nèi)層涂抗菌劑可預(yù)防機械通氣導(dǎo)管表面及通氣管路細菌定植。

10、提示通過消除消化道致病性病原體來達到預(yù)防vap 的目的是一種可行的方案。sdd是stoutenbeek于1983年所創(chuàng)建，是指應(yīng)用適宜的抗生素選擇性地清除患者口咽和胃腸道內(nèi)的潛在致病微生物，保留能阻止致病微生物定植的正常專性厭氧菌，使患者腸道的抗致病微生物定植能力維持正常。sdd的設(shè)計理念就是開發(fā)一種預(yù)防性抗生素應(yīng)用方案以清除口咽部和消化道的致病微生物，而盡量避免對專性厭氧菌的干擾，從而達到預(yù)防vap發(fā)生的目的?？谘屎臀改c道的致病微生物以腸桿菌科、假單胞菌屬、不動桿菌屬的細菌和念珠菌多見。一般認為，理想的sdd用抗生素應(yīng)具有以下的特點：抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬、不動桿菌屬的細菌和霉菌;

11、黏膜表面不或很少吸收，以保證管腔內(nèi)較高的抗生素濃度;由于在胃腸道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全依賴于抗菌藥物本身的作用，因此必須是殺菌劑;具有選擇性的抗菌活性，即不影響厭氧菌群;藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活。據(jù)此本研究中采取多粘菌素e、妥布霉素聯(lián)合二性霉素b預(yù)防vap的發(fā)生，其中多粘菌素e主要針對腸桿菌、鮑曼不動桿菌，妥布霉素主要針對假單胞菌屬和腸桿菌，二性霉素b主要針對隱球菌和念珠菌。由于機械通氣患者的體位對誤吸和vap的發(fā)生也會產(chǎn)生一定的影響，故疾病預(yù)防和控制中心建議應(yīng)用半臥位預(yù)防與腸道營養(yǎng)相關(guān)的誤吸，以避免vap的發(fā)生。多數(shù)研究已經(jīng)顯示，半臥位胃腸營養(yǎng)患者較平臥位患者胃液明

12、顯反流減少。有研究采用放射性元素標記機械通氣患者胃內(nèi)容物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半臥位較平臥位患者胃液反流減少和誤吸明顯減少9。因此，理論上采用30度45度半臥位可使胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的發(fā)生減少，從而降低發(fā)生vap的危險性。半臥位雖然對某些患者可能不安全，但只要選擇合適的病例，仍然是一個低價且可行的干預(yù)方式。本研究中試驗組機械通氣5天內(nèi)vap發(fā)生率及vap累積發(fā)生率均低于對照組，試驗組機械通氣時間、icu內(nèi)住院時間、icu住院費用均較對照組短。提示采用多粘菌素e、妥布霉素聯(lián)合二性霉素b結(jié)合30度45度半臥位對預(yù)防機械通氣患者vap的發(fā)生有明顯作用;實施sdd干預(yù)措施可縮短患者的機械通氣時間、icu內(nèi)住院時間和icu住院費用。由于試驗組vap發(fā)生率及vap累積發(fā)生率、機械通氣時間均低于對照組，理論上似乎應(yīng)該可以降低機械通氣患者的vap歸因死亡率，但本研究中兩組vap歸因死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)?？赡芘c觀察對象例數(shù)較少，以及其他影響因素(如患者的基礎(chǔ)疾病、患者的免疫功能狀況等)有關(guān)。綜上所述，sdd結(jié)合體位治療有助于降低機械通氣患者vap的發(fā)生率，有助于降低機械