鄱湖第二醫(yī)院內(nèi)窺鏡室風(fēng)險管理方案

1、 鄱湖第二醫(yī)院 內(nèi)窺鏡室風(fēng)險管理方案 醫(yī)療風(fēng)險管理的目的，給患者提供安全高效的醫(yī)療服務(wù)。制定消化內(nèi)鏡的風(fēng)險管理方案，首先是提高內(nèi)鏡診療質(zhì)量，其次是降低內(nèi)鏡檢查風(fēng)險。本方案不包括腹腔鏡的有關(guān)事項(xiàng)。一、知情同意 知情同意是醫(yī)師必須履行的義務(wù)，也就是說當(dāng)醫(yī)生對患者的疾病進(jìn)行診治時，基于診療協(xié)議，在沒有特殊情況時，有義務(wù)向患者說明其疾病的診斷、計(jì)劃實(shí)施的治療方法及隨之帶來的危險性，若有其他可選擇的治療方法，有義務(wù)說明其利弊及預(yù)后等。(1) 內(nèi)鏡檢查的知情同意是為了達(dá)到如下目的 通過知情同意能夠加深內(nèi)鏡檢查者和被檢查者之間的信賴關(guān)系，這種信賴關(guān)系對順利的進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或治療是很必要的，向被檢查者提供了十分

2、詳細(xì)的情況，使其能安心的進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或治療。 知情同意的實(shí)施，使內(nèi)鏡術(shù)者及受檢者共同理解了術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，并嚴(yán)格遵守，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生，安全的進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查或治療無論怎樣畢竟是侵人性操作，從風(fēng)險管理的觀點(diǎn)考慮實(shí)施知情同意是必要的。(二) 內(nèi)鏡知情同意的方法 口頭做簡單易懂的說明。利用說明書或錄音帶等輔助手段也是有效的方法。 通過提供客觀的情況得到受檢者的理解。說明的內(nèi)容和受檢者是否承諾應(yīng)記錄在病歷上。 最好制定說明者、受檢者雙方簽署的協(xié)議書。(三)內(nèi)鏡知情同意的內(nèi)容1受檢者的疾病狀態(tài)。2準(zhǔn)備實(shí)施的內(nèi)鏡檢查或治療的具體內(nèi)容。3建議內(nèi)鏡檢查或治療的理由。4內(nèi)鏡檢查或治療的預(yù)期效

3、果。5內(nèi)鏡檢查或治療可能發(fā)生的危險。6代替內(nèi)鏡檢查或治療的其它方法。7如果不接受內(nèi)鏡檢查或治療的后果。二、做記錄做記錄的目的是為患者保存內(nèi)鏡診療的信息，必要的事項(xiàng)進(jìn)行正確記錄保存的同時，更重要的是其內(nèi)容要便于第三者理解。(一)術(shù)前記錄I術(shù)前診斷、觀察經(jīng)過、治療目的等。2，既往史、現(xiàn)病史、輔助檢查所見(X線檢查，血液檢查等)。3有無對藥物的異常反應(yīng)。4 .有無內(nèi)鏡檢查的禁忌證。5是否使用抗凝劑。6記載知情同意內(nèi)容的同意書。7保存對患者進(jìn)行的調(diào)查詢問資料。(二)術(shù)中記錄1施行診治的日期。2 .內(nèi)鏡醫(yī)生、助手的姓名。3 .內(nèi)鏡圖像、觀察所見，診斷、治療內(nèi)容以及檢查或治療方法。4 .使用器械、藥劑(給

4、藥方法及用量)，采取標(biāo)本的名稱(組織、體液等)。5 .患者的狀態(tài)、循環(huán)功能的監(jiān)測記錄。6有無并發(fā)癥及其內(nèi)容。(三)術(shù)后記錄I .使用鎮(zhèn)靜劑時，要一直觀察記錄其鎮(zhèn)靜效果完全消失為止。2 .術(shù)后處方、檢查及其它指示內(nèi)容的記錄。3 .下次復(fù)診日的記錄。三、內(nèi)鏡檢查、治療的適應(yīng)證和禁忌證1 消化道內(nèi)鏡檢查的目的是非常廣泛的，如癌的篩查，疾病的診斷等。2 外內(nèi)鏡治療還用于對消化道異常狀態(tài)的修復(fù)。3 實(shí)施內(nèi)鏡診治時應(yīng)首先明確這些目的，同時還應(yīng)該考慮施行內(nèi)鏡診治的利弊得失，同時向受檢者說明與知情同意相關(guān)的重要事項(xiàng)。4 決定內(nèi)鏡適應(yīng)證時，應(yīng)先考慮受檢者的主訴、病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、一般狀態(tài)等，然后再作央定。5

5、施行內(nèi)鏡檢查前，應(yīng)考慮受檢者的痛苦、合并癥、偶發(fā)癥，應(yīng)參考各醫(yī)療設(shè)施檢查的標(biāo)準(zhǔn)，決定是否施行檢查。6 活檢或黏膜染色等有助于內(nèi)鏡診斷，由于活檢可損傷消化道黏膜，染色等可給受檢查者帶來痛苦，應(yīng)做到適可而止。7 單純?yōu)榱搜芯磕康氖┬谢顧z或染色等，必須取得受檢者的同意。8 禁忌證分為絕對禁忌證和相對禁忌證。a 絕對禁忌證是指插入內(nèi)鏡可帶來生命危險。b 相對禁忌證需要權(quán)衡內(nèi)鏡檢查的利弊決定。并且，技術(shù)的適應(yīng)條件還需要依據(jù)內(nèi)鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步。例如，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等的適應(yīng)證隨著技術(shù)的進(jìn)步而變化。c 要充分注意技術(shù)水平和術(shù)者的能力來決定適證的選擇。決定適應(yīng)證時應(yīng)注意：要掌握受檢者的癥狀、病歷、各項(xiàng)檢查的

6、結(jié)果及患者的一般狀態(tài)。四、術(shù)前準(zhǔn)備及處置A 術(shù)前處置的目的是為了避免檢查時的漏診，防止治療時的偶發(fā)癥，并使檢查和治療能順利進(jìn)行。B 確切掌握妨礙檢查及治療的一些事項(xiàng)及每個受檢者的狀態(tài)是十分重要的。C 術(shù)前準(zhǔn)備因不同的檢查、不同病人而異。(一)術(shù)前必須掌握的重要事項(xiàng)1 循環(huán)，呼吸狀態(tài)。內(nèi)鏡檢查及治療對呼吸，循環(huán)狀態(tài)有很大的影響，要特別注意有無高血壓，心臟病 。2 有關(guān)出凝血機(jī)制情況。出血傾向的患者，在內(nèi)鏡檢查或治療時有危險，內(nèi)鏡治療時一定要檢查凝血機(jī)制是否正常。特別是要確認(rèn)是否服用抗凝劑。對于正在服用抗凝劑的患者，停藥多長時間進(jìn)行內(nèi)鏡治療是安全的，以及凝血功能恢復(fù)到什么程度等問題。3 受檢者有無

7、藥物過敏史、有無藥物禁忌等情況。4 根據(jù)原發(fā)病的程度，與經(jīng)治醫(yī)生商量后做出臨床判斷。5 慢性肝病患者，要注意其凝血機(jī)能低下。6 術(shù)前處置或檢查中使用的藥物，確認(rèn)患者有無過敏史是非常重要的。(二)咽部麻醉的注意事項(xiàng)咽部麻醉使用利多卡因制劑易引起休克或中毒，耍對受檢者做知情同意說明，及準(zhǔn)備好偶發(fā)癥的處置。(三)術(shù)前處置的注意事項(xiàng)1 要掌握術(shù)前處置可能引起的某些疾病的惡化或副作用，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。2 鎮(zhèn)靜劑給予的量與術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)護(hù)。3 副交感神經(jīng)抑制劑、阻斷劑，應(yīng)考慮到可使青光眼、前列腺增生等疾病加重，血壓下降，脈搏不整，冠狀動脈缺血等副作用。4 高血壓患者的術(shù)前處置，不要使用快速降壓的硝苯毗啶

8、類藥物舌下含服，因?yàn)榭梢疬^度降壓或反射性的脈搏加快。5 對腸梗阻者，服用大量腸管洗凈劑，可引起病情加重，應(yīng)在掌握患者狀態(tài)的前提下做好術(shù)前處置。6 術(shù)前及術(shù)中使用的鎮(zhèn)靜劑 要一邊監(jiān)測被檢查者的意識狀態(tài)，一邊緩慢的靜脈注射。7 鎮(zhèn)靜劑的副作用是引起呼吸抑制，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測到充分清醒，應(yīng)注意提醒不能馬上進(jìn)行駕駛等事項(xiàng)，并列為知情同意書的一項(xiàng)。5、 呼吸循環(huán)動態(tài)監(jiān)護(hù)危險因素 高齡者或心肺功能障礙及全身狀態(tài)欠佳者施行內(nèi)鏡檢查的比率在逐漸增加。 緊急內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡治療 可能引起心肺功能的異常 (二)必須使用術(shù)中監(jiān)護(hù)的內(nèi)鏡受檢者1. 受檢者的一般狀態(tài)差(高危人群)。2. 高齡者。3. 對受檢者負(fù)擔(dān)較重的內(nèi)鏡檢

9、查，特別是使用鎮(zhèn)靜劑或預(yù)先知道要花費(fèi)很長時間的內(nèi)鏡治療等。(三)監(jiān)護(hù)方法1. 血氧飽和度和脈搏。2血壓測定。3. 心電圖。4. 監(jiān)護(hù)裝置。六、消化內(nèi)鏡器械的清洗和消毒(一)內(nèi)鏡的清洗、消毒1使用后的內(nèi)鏡，應(yīng)趁其粘附的污物沒干燥之前進(jìn)行清洗。2 .內(nèi)鏡管道應(yīng)用毛刷進(jìn)行充分的清洗，還要進(jìn)行全管道消毒。3 .要按規(guī)定的條件用高效的消毒藥，按規(guī)定的時間進(jìn)行浸泡消毒，浸泡后要進(jìn)行充分的清洗。4 .洗凈消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)吹干保存在清潔的儲存室中。(二)反復(fù)使用器械的清洗、消毒1. 使用后的器械應(yīng)先用人工毛刷清洗，然后再用超聲波清洗。2 .器械的消毒原則：清洗后進(jìn)行加熱滅菌(高壓滅菌)，對于不能耐受高壓滅菌的器

10、械，應(yīng)該用氣體進(jìn)行滅菌避免損害器械(A)。(三)選擇消毒劑1 .內(nèi)鏡消毒需要選擇高效消毒劑。2 .用于內(nèi)鏡消毒的高效消毒劑應(yīng)考慮到對器械的損害及對人體的毒性，要根據(jù)內(nèi)鏡設(shè)施的狀況，選擇適合藥典規(guī)定的消毒劑。3 .消毒的程度應(yīng)遵守表1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，依據(jù)醫(yī)療器械對患者的危險程度分為3類：高危險、一般危險、低危險。能夠引起黏膜損傷或接觸到血液的操作器械(如活檢鉗等)是高危險的，要進(jìn)行滅菌。內(nèi)鏡等接觸黏膜的器械屬于一般危險，應(yīng)作高水平的消毒處理。消毒劑分為高水平，中水平，低水平3類(表1)。表1 與消毒水平及內(nèi)鏡器械相適應(yīng)的消毒劑(四)預(yù)防環(huán)境污染1 .內(nèi)鏡術(shù)者操作時應(yīng)帶手套、檢查服和口罩。2 .保持內(nèi)鏡

11、室的清潔。若環(huán)境污染，已經(jīng)消毒的內(nèi)鏡有再次被污染的危險，應(yīng)重新消毒。七、預(yù)防偶發(fā)癥(一)環(huán)境的配備1制定院內(nèi)日常內(nèi)鏡檢查技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。2建立針對有危險操作的應(yīng)急系統(tǒng)。(二)對偶發(fā)癥和意外的預(yù)測及處理1預(yù)測內(nèi)鏡診療過程中的偶發(fā)癥并制定處理對策。2預(yù)測診療中引起意外事件并制定相應(yīng)的措施。a 術(shù)前準(zhǔn)備引起的偶發(fā)癥：麻藥引起的休克或中毒，抗膽堿能藥物引起的副作用等。b 中引起的偶發(fā)癥：黏膜裂傷或出血、穿孔，誤咽以及由鎮(zhèn)靜劑所致的呼吸抑制等。c 患者因素發(fā)生的偶發(fā)癥：缺血性心腦血管疾病，癲癇發(fā)作等。d 術(shù)中出現(xiàn)的意外事件：停電、火災(zāi)等。e 上述情況要有思想準(zhǔn)備，制做好針對上述情況迅速采取措施的手冊。(三)制作手冊1 .有關(guān)術(shù)前處置，術(shù)前用藥的手冊。2包含術(shù)中，術(shù)后管理的內(nèi)鏡操作手冊。3 .有關(guān)內(nèi)鏡器械清洗方法的手冊。4 .制定偶發(fā)事故處置措施的手冊。(四)藥品及內(nèi)鏡器械的管理1