心內(nèi)科整體護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科 姓名： 李梅 性別：女 年齡： 70歲 職業(yè)：無(wú) 文化程度：小學(xué) 民族：漢 信仰：無(wú) 婚姻狀況：已婚 入院方式：步入病房 入院日期： 2009-2-20 收集資料日期： 2010-2-25 醫(yī)療診斷：冠心病 既往病史：冠心病 30余年，風(fēng)心病 30余年，糖尿病 6 余年， 2009-11-25在中山醫(yī) 院行行永久性心臟起搏器安置術(shù) （雙腔 ）。過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史 二 病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因及經(jīng)過(guò) 因陣發(fā)性胸悶、憋氣、心悸 40余年，再發(fā)加重 4 天入院。（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等） 主訴：偶感心前區(qū)憋悶， 飲食

2、：入院前： 3餐日， 1 兩餐，喜面食，較愛吃肉。 入院后： 3餐日， 2 兩餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水，2000ml/日； 入院后：喝白開水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒 1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無(wú)午睡習(xí)慣。 入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒 3-4 次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便： 1 次日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。 小便：色淡黃、清亮，無(wú)異味，3-4次/日，300-400ml/次。 入院后同于入院前，小便次數(shù) 2-3次。300-400/次。（三）既往身體狀況1 既往病史：即往體健，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。 2個(gè)人史：生于原籍，久居北京，無(wú)疫區(qū)

3、疫水接觸史。愛人體健。 3家族史：父母健在，身體好，育二女體健。4月經(jīng)史： 無(wú)。5過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物、及花粉過(guò)敏史。 6嗜好：無(wú)煙酒嗜好。（四）心理社會(huì)狀況1 精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常；語(yǔ)言流利，對(duì)答切 題。2對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病。對(duì)治療很有信心。缺 乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。3對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對(duì)日常生活無(wú)太多影 響，能積極配合治療。4 人格類型： 獨(dú)立"依賴 緊張/松弛V 主動(dòng)/被動(dòng) 內(nèi)向/外向V 5醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（五）身體評(píng)估（查與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的體征）T 36.3 c P 60 次 /

4、 分Bp 100/65mmhg R18 次 /分H 1.55m W 60Kg神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃 染、淤斑及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì) 稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對(duì) 稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率60次/分，律齊，心音有力,A2 >P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及， 腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。病理反射未引出。右cm肋間左cm2.0n2.

5、03.0川4.04.0IV6.0V7.5（六）輔助檢查2月20日:心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規(guī)正常； 電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項(xiàng)均正常。血糖：14.15mmol/L;三.目前主要治療及護(hù)理冠心病常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續(xù)低流量吸氧、測(cè)血壓2/日消心痛片10mg口服3/日地西泮片5mg口服1/晚胺碘酮片0.2 g口服2/日阿司匹林片0.1g口服1/日二甲雙胍片0.25 g口服3/日薯蕷皂苷片160mg口服3/日益心舒膠囊1.2 g口服3/日靜點(diǎn) 氯化鈉250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化鈉250ml+丹紅40 ml 1/日 氯化鈉250ml+克林澳160

6、 mg 1/日四.護(hù)理計(jì)劃病人姓名：床號(hào)：48病案號(hào)：156054日期護(hù)理診斷（問(wèn)題） 及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（注明日期）20092-20沽動(dòng)后無(wú)耐力、 胸悶、憋氣：與 心肌缺血缺氧有 關(guān)。主訴2日 內(nèi)胸悶憋 氣程度減 輕。1. 評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體 征，尤其注意心率、心律、血壓變 化及患者主訴。3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。4給予清談食，避免進(jìn)食過(guò)飽。5. 定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。6. 遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治 療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。2009-2-25目標(biāo)完全實(shí) 現(xiàn)?；颊咝貝灐⒈?氣不適感消 失。20092-20睡

7、眠功能紊亂： 與環(huán)境改變有 關(guān)。入院3天 內(nèi)改善睡 眠狀況1評(píng)估患者睡眠的情況2. 進(jìn)入病房要做到四輕。3. 保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少 噪音，盡量減少干擾。4. 保持樂(lè)觀情緒，避免過(guò)度緊張。5. 建議患者采取睡前熱水泡腳，教會(huì) 患者放松療法。6. 必要時(shí)給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。2009-2-23目標(biāo)完全實(shí) 現(xiàn)?；颊咚咔闆r 得到改善20092-20有受傷的危險(xiǎn)： 與心律失常有 關(guān)?；颊咦≡?期間不發(fā) 生受傷事 件。1. 評(píng)估患者自理程度。2. 囑有胸悶、憋氣、心悸時(shí)及時(shí)報(bào)告 醫(yī)牛。3. 囑患者坐起時(shí)、下地時(shí)應(yīng)緩慢，不 要突然改變體位等。4. 將呼叫器放置在患者手邊，并教會(huì) 其使用方法，聽到呼叫

8、及時(shí)答復(fù)，及 時(shí)處理。5. 按時(shí)巡視患者，認(rèn)真聽取患者主 訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。2009-2-25 目標(biāo)完全實(shí) 現(xiàn)。20092-21知識(shí)缺乏： 缺乏糖尿病、冠 心病的預(yù)防保健 知識(shí)。患者一周 內(nèi)能復(fù)述 糖尿病、 冠心病的 預(yù)防保健 知識(shí)。1. 評(píng)估患者的有關(guān)疾病知識(shí)了解的情 況。2. 指導(dǎo)患者糖尿病、心血管方面的保 健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。2. 對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患 者及家屬能正確理解及掌握。3. 建立良好生活方式的重要性。4. 每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。5. 按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要 在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測(cè) 效果及副作用。2009-2-28 目標(biāo)完全實(shí) 現(xiàn)。五 出院指導(dǎo)1合理

9、安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增 加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南 瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，可進(jìn)行適當(dāng) 的活動(dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏，增強(qiáng)自護(hù)意識(shí)。5. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無(wú)副作用發(fā)生。如硝酸甘 油可引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭 暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作 緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6. 外出時(shí)盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油。7. 服用藥物