新版慢病隨訪表

1、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名:編號(hào)口 - 口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1無(wú)癥狀 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /2多飲3多食其他其他其他其他癥4多尿5視力模糊狀6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降血 壓（mmH）體重（kg）/體體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）/1觸及正?？?觸及正常口1觸及正?？?觸及正常口征足背動(dòng)脈搏動(dòng)2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）

2、3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他日吸煙量/支/支/支/支生日飲酒量/兩/兩/兩/兩活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次方運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式主食（克/天）/指心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口導(dǎo)遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白助檢查日期：_月日檢查日期：_月_日檢查日期：_月_日檢查日期：_月日檢其他

3、檢查*查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意此次隨訪分類3不良反應(yīng)4并發(fā)癥3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥3不良反應(yīng)4并發(fā)癥藥物名稱1用用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次藥物名稱2藥用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次情藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次況胰島素

4、種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：轉(zhuǎn)原因診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口 -口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1無(wú)癥狀 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /2頭痛頭暈3惡心嘔吐其他：其他：其他：其他：癥4眼花耳鳴5呼吸困難狀6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫體血 壓（mmHg體重（kg）/征體質(zhì)指數(shù)2（BMI）kg/m）/心率（次/分鐘）

5、其他日吸煙量（支）/生日飲酒量（兩）/活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次方運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式指攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重導(dǎo)心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用藥物名稱2藥用法用量每日次每次每日次每次每日次每