老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的一點(diǎn)思考

1、老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展之思考無錫市普仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科包紀(jì)盛老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景老年醫(yī)學(xué)（或醫(yī)學(xué)老年學(xué)）既是的分支，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個組 成部分，所以老年醫(yī)學(xué)天然是自然科學(xué)和社會科學(xué)的統(tǒng)一體。老年醫(yī)學(xué)不只研究，而且涉及人類衰老的以及老年醫(yī)學(xué)教育的研究。近代老年醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)初期。隨著時代的進(jìn)步，其內(nèi)容也在逐漸擴(kuò)大。 20世紀(jì)20年代開始了臨床研究和觀察，40年代主要是病理形態(tài)的研 究，50年代以生理功能及生物化學(xué)為主，60年代以后發(fā)展到細(xì)胞生 物學(xué)與的研究。老年醫(yī)學(xué)得以不斷發(fā)展在于全社會持續(xù)的人口老齡化。老齡化是 社會進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生 率的下降。據(jù)聯(lián)合國估計，19

2、50年全世界60歲以上的老年人大約有 億，2000年增加至億，到2025年可達(dá)11億。1985年法國成為世界 上第一個進(jìn)入的國家，因此包括法國在內(nèi)的西歐也是老年醫(yī)學(xué)最早起 步的地區(qū)。我國是世界上最多的國家，正處在人口老齡化加速發(fā)展的 關(guān)鍵時期。截至2016年底，我國60歲以上老年人口已達(dá)億人，其中 失能和半失能老人達(dá)4000萬。預(yù)計2020年，我國老年人口將達(dá)億， 占總?cè)丝诘? 2025年將上升到20%到2050年，中國老年人口將超 4億，老齡化水平將達(dá)30%以上。另一方面，自上世紀(jì)中期以來人們在進(jìn)入老年期（65歲）后的明 顯增長，目前一個男人在65歲時,期望壽命是13年，到75歲，仍有9年期

3、 望壽命；一個女人在65歲時,期望壽命是20年,到75歲還有12年。女性比男性活得久一些，可能是遺傳，生物學(xué)和環(huán)境因素作用的結(jié)果。但是 相比人類的最大預(yù)期壽命（115-120歲），仍有較大的提升空間。只是 老年人普遍存在著衰弱，年齡越大衰弱得最厲害，也就是隨著增齡，無功能障礙的高生活質(zhì)量的預(yù)期壽命下降。目前 65歲時,男性大約可 以有年為高生活質(zhì)量，女性大約為年；至85歲，男性高生活質(zhì)量降至 年，女性降為年；到95歲男性高生活質(zhì)量僅年，女性則為年。這些失 去生活質(zhì)量的老人不但離不開貼身照料，而且迫切需要醫(yī)療服務(wù)的介 入。老年醫(yī)學(xué)的任務(wù)不僅僅是延長老年人的壽命，更在于延長他們有質(zhì)量的生命。老年醫(yī)

4、學(xué)包括的范圍很廣，目前已有老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、（包括老年保?。┘袄夏晟鐣t(yī)學(xué)等。老年主要研究衰老的機(jī)理、探索延緩衰老的方法以及老年期特殊 疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。目前已開始從細(xì)胞水平和分子水平進(jìn)行基本 原理的探討。近年又因引入了，使衰老突飛猛進(jìn)。老年臨床醫(yī)學(xué)主要研究老年人常見病的和多發(fā)病的病因、病理和 臨床特點(diǎn)，尋找有效的診療和防治方法。其中還包括老年人的護(hù)理工 作和康復(fù)醫(yī)療，涉及積極開展保健知識的宣傳教育， 傳播康復(fù)醫(yī)療及 護(hù)理技術(shù)。通過調(diào)查，分析老年人的健康狀況，常見病和多發(fā)病的分布以及 老年人死因，研究遺傳、環(huán)境、生活、衛(wèi)生和心理等各種因素對衰老 和的影響，為老年人的防病治病和衛(wèi)生保健提供科學(xué)依

5、據(jù)。老年研究如何預(yù)防；老年保健工作是通過各種努力盡量保持老年 人身體各器官的正常功能，維護(hù)老年人身以健康。這兩者密切相關(guān)， 重點(diǎn)在研究抗衰老措施，普及衛(wèi)生知識，對已患的疾病，即使不能治 愈亦要爭取減少病殘。許多老年病是中年患病延續(xù)下來的， 而多病的 中年也難得有健康的老年，所以老年預(yù)防醫(yī)學(xué)和老年保健研究都要涉 及到中年的防病和中年的保健。老年是近年來才發(fā)展起來的學(xué)科，是從社會的角度來探討老年醫(yī) 學(xué)，根據(jù)管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、和社會學(xué)等科學(xué)的方法和成果來研究環(huán)境 對老年人健康的影響，同時也涉及對老年人的各種保健和福利事業(yè)。老年人（尤其是衰弱的老年人）的醫(yī)療照護(hù)具有特殊性。老年人 由于整體功能的衰退，老

6、年病的急性期、亞急性期、康復(fù)期、長期照 料和臨終關(guān)懷等不同階段需要進(jìn)行分級管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后，仍需要繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)， 避免病情反復(fù)或惡化。部分老年人甚至需要長期的醫(yī)療護(hù)理照顧。這就是所謂的連續(xù)性醫(yī)療。老年醫(yī)學(xué)認(rèn)為住院應(yīng)限于重病的老人，因為住院本身由于病人被 關(guān)在醫(yī)院里，接觸藥物，經(jīng)受診斷檢查和治療，對人會有風(fēng)險。住院老 年病人常有夜間精神錯亂（譫妄）、跌倒、褥瘡、及等，恢復(fù)可能很 慢。在美國，早在1972年，護(hù)理院床位已超出急性病住院床位。在 170萬張床位中,90%由65歲以上的人占用，而超過80歲的高齡老年 人中,50%將死在那里。家庭照護(hù)是出院

7、后最常用的措施 ，老年人在家 居住,通過對老年人衛(wèi)生保健需求進(jìn)行評估后，由專業(yè)人員或家人及 社區(qū)志愿者對老人提供照料、醫(yī)療護(hù)理、健康管理、精神慰藉、經(jīng)濟(jì) 等連續(xù)、統(tǒng)一服務(wù)，是目前的發(fā)展趨勢。但當(dāng)病人為嚴(yán)重慢性病需要 監(jiān)護(hù)、教育、調(diào)整用藥等，則需要建立家庭病房，由醫(yī)生定期上門查 房并制定照護(hù)方案，護(hù)士執(zhí)行并和醫(yī)生保持聯(lián)系以便更改，盡管大部 分功能嚴(yán)重減退的人寧愿留在家中，但這種家庭病房模式需要較高的 醫(yī)療費(fèi)用。臨終院照護(hù)是照顧將死的人的，目的是減輕癥狀，使病人舒適,而不在于治療疾病。臨終院照護(hù)可在各種環(huán)境下實(shí)施，包括家庭, 或住院病房的某一獨(dú)立區(qū)域。目前老年醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的困境面對洶涌而來的銀發(fā)浪

8、潮，能為患者提供“一站式服務(wù)”的老年 醫(yī)學(xué)，本可以發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，成為老年人健康保障的主力軍，然而， 從上世紀(jì)90年代開始，呼吸、心臟內(nèi)科、腫瘤等?？崎_始細(xì)分，對 老年科造成了不小的沖擊。大量的老年患者紛紛去?？凭驮\，老年科 不斷萎縮。2007年北京很多醫(yī)院取消了老年病區(qū)。多數(shù)醫(yī)生也認(rèn)為 只有越專才越有發(fā)展，使得老年科和老年綜合門診不僅難建立， 即便 建立了也不夠健全，很難發(fā)揮綜合優(yōu)勢。雖然近些年來，各地陸續(xù)出 臺政策鼓勵各級醫(yī)院開展老年科，但老年科的運(yùn)行仍舉步維艱。首先，老年醫(yī)學(xué)算不算一個?？疲坷夏昕婆c?？频陌l(fā)展是既對立又統(tǒng)一的關(guān)系。正因為兩者有交 叉、重復(fù)，哪些患者適合在老年科，哪些適合在專

9、科，更需要界定清 楚，應(yīng)該盡快明確老年科的收治標(biāo)準(zhǔn)。 我國至今尚沒有老年病?？漆t(yī) 院的基本構(gòu)建模式。目前我國縣級以上老年病醫(yī)院總共僅有124個，其中民營24個，三級醫(yī)院僅有2家（北京老年醫(yī)院、福建省老年醫(yī) 院）。全國1500多家三級醫(yī)院有老年醫(yī)學(xué)科的不足 150家，設(shè)立率不 足10%，很多屬于干部保健性質(zhì)，沒有面向社會老年人群開放。數(shù) 量少、規(guī)模小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足龐大的社會需求。老年醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)要 求應(yīng)該在老年病科室或病區(qū)進(jìn)行綜合評估診斷、多學(xué)科聯(lián)合治療、全 程化連續(xù)照護(hù)，而不是多個專科單病診治的疊加。加拿大達(dá)爾豪西大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究中心主任肯尼斯 羅克伍德教 授認(rèn)為，老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該作為一個?？票徽J(rèn)

10、可。 醫(yī)療技術(shù)如何在老年人 身上更好發(fā)揮作用，也是老年醫(yī)學(xué)研究的方向。先進(jìn)的診療技術(shù)在年 輕患者身上非常有效，在老年人身上可能很難起效，甚至?xí)黾铀劳?率。因此，老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該更關(guān)注如何不去傷害老人，而不是冷冰冰的 先進(jìn)技術(shù)。其次，老年科醫(yī)生是不是有別于其他專業(yè)的專科醫(yī)生？2011 年，教育部頒布的學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄中， 老年醫(yī)學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科。但在 2014 年國家衛(wèi)生計生委 等部門發(fā)布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中，老年醫(yī)學(xué)是內(nèi)科學(xué)下 屬的三級學(xué)科。 目前我國培養(yǎng)老年專業(yè)醫(yī)生的僅有一所三類學(xué)院 （成 都醫(yī)學(xué)院）；培養(yǎng)老年專業(yè)護(hù)士的有一所醫(yī)科大學(xué)（華西醫(yī)科大學(xué)） 和三所職業(yè)學(xué)院。

11、 僅個別醫(yī)學(xué)院在 4 年級開設(shè)老年醫(yī)學(xué)選修課， 且沒 有專門的老年病實(shí)習(xí)。 雖然老年科醫(yī)生必須具備整套現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的 ?？浦R與技術(shù)， 但目前， 我國多數(shù)從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員沒有正規(guī) 老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)， 大部分是其他專科醫(yī)師轉(zhuǎn)老年科， 依然采用?？?技術(shù)和理念診治老年病。 既便如此， 老年相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士總 數(shù)僅萬人，存在巨大缺口。 我國社區(qū)醫(yī)生中接受過老年醫(yī)學(xué)初級培訓(xùn) 的僅有萬人，其中 41%為大專學(xué)歷、 49%為中專學(xué)歷，無論在數(shù)量還 是質(zhì)量上，都與現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的要求相去甚遠(yuǎn)。第三，老年科能不能別虧本？這點(diǎn)很重要 收費(fèi)也是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展必須解決的一個現(xiàn)實(shí)問題。 老年醫(yī)學(xué)科的 治療，需要

12、醫(yī)生花時間跟患者交流，綜合評估，而老年科大多數(shù)評估 項目沒有相應(yīng)的收費(fèi)項目，僅有的評估收費(fèi)項目只有 10 元左右，而 且往往不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。此外，老年科醫(yī)生在治療上，對于藥 物選擇更多是在做“減法” ，以降低多重用藥風(fēng)險?，F(xiàn)行的診療費(fèi)價 格體系和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制還沒有讓老年科醫(yī)生的價值得到很好的體現(xiàn)。 如果按照現(xiàn)有的醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 醫(yī)院開設(shè)老年科必然面臨虧損 的風(fēng)險?，F(xiàn)行的診療價格體系和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不僅沒有讓老年病科醫(yī) 生的價值得到很好的體現(xiàn)，醫(yī)院開設(shè)老年病科還面臨虧損的風(fēng)險。 即 使在老年醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的美國，醫(yī)院院長仍可以因老年科過度消耗醫(yī)保而 將其關(guān)閉。最后，?？坪苤匾?，但患者不了解老

13、年人到醫(yī)院看病，存在三多現(xiàn)象，即：掛號多、看病科目 多、檢查多。每個?？浦g患者醫(yī)療信息和診斷過于獨(dú)立，容易造成 檢查重疊、治療交叉、相互矛盾，不僅增加了不必要的醫(yī)療支出，也 會造成診斷過程中的復(fù)合研判嚴(yán)重缺失， 出現(xiàn)病越看越多、越看越重 等現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部開設(shè)老年整合門診多年。該門診不僅開展老年綜合評估，還可對老年人心腦血管、呼吸、消化、神經(jīng)系 統(tǒng)和內(nèi)分泌等常見疾病進(jìn)行診斷及治療；對癡呆、謔妄、營養(yǎng)、骨質(zhì) 疏松、便秘和尿失禁等常見老年問題進(jìn)行診療和護(hù)理。不過到老年整 合門診的患者還不多，這不是因為老年醫(yī)學(xué)不重要，而是因為不了解。 不僅公眾對老年病科缺乏了解，即使是國內(nèi)知名綜合醫(yī)院

14、的很多專科 醫(yī)生也并不是十分了解老年科，老年醫(yī)學(xué)還需要在業(yè)內(nèi)外做更多推廣 工作，特別需要主動加強(qiáng)對非老年病科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的思路如何發(fā)展好老年醫(yī)學(xué)這一 “朝陽學(xué)科”，幫助更多老年人擁有最 美夕陽紅？借鑒國外經(jīng)驗，提出以下發(fā)展思路。第一，積極參與醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)加拿大老年醫(yī)學(xué)發(fā)展初期，很多醫(yī)生不愿意做老年科醫(yī)生。加拿 大政府將教育工作前移，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院階段就開設(shè)老年醫(yī)學(xué)教育， 同 時在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段加入老年科輪轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生更早地接觸、了解老年醫(yī)學(xué)。我們的實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，其他專科的醫(yī)師在老年科輪轉(zhuǎn)以后 非常明顯的改變了對老年科的看法，不少人對老年醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了興趣。健

15、康中國 2030 規(guī)劃，健康老齡化“十三五”發(fā)展規(guī)劃等， 十分重視加強(qiáng)老年健康服務(wù)人才隊伍建設(shè)，將老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù) 人才作為急需緊缺人才培養(yǎng)。 期望高等醫(yī)學(xué)院校和中等職業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生 學(xué)校增設(shè)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位， 使其在高等教育學(xué)科體系中居于優(yōu)先發(fā) 展和骨干引領(lǐng)地位。 形成一支適應(yīng)專業(yè)學(xué)位教育的師資隊伍， 建立健 全合理的教學(xué)科研評價體系?？蓞⒖?xì)W洲國醫(yī)學(xué)院校的做法，在 1-3 年級講授老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)， 3-4 年級講授老年病課，將老年病學(xué)列為畢 業(yè)生必考核課目。 建立完善老年醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。 開展繼續(xù)教育和 學(xué)歷教育。 依托院校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地。 通過 一系列的努力，吸引更

16、多的內(nèi)科、全科醫(yī)生參與老年醫(yī)學(xué)的臨床、科 研、教學(xué)和管理中。并將社區(qū)醫(yī)生納入老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃， 讓現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的知識和資源延伸到社區(qū)。第二，與全科對接，實(shí)現(xiàn)“全人照顧” 全科醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)覆蓋的學(xué)科領(lǐng)域、服務(wù)人群、目標(biāo)、理念具 有較高一致性，實(shí)現(xiàn)全科與老年科的無縫對接， 在當(dāng)下具有重要價值。 全科醫(yī)學(xué)涵蓋醫(yī)學(xué)的多個領(lǐng)域和學(xué)科，涉及面“寬而淺” ，老年醫(yī)學(xué) 相對而言“范圍略窄而程度更深” 。兩個綜合學(xué)科有效對接，將實(shí)現(xiàn) 對老年人的“全人照顧” ，實(shí)現(xiàn)多數(shù)老年病的防治及健康管理，為專 科治療提供有利條件。 要做好全科與老年科的對接， 老年科醫(yī)生應(yīng)樹 立以老年綜合評估為寬度，以全科知識為視角

17、、老年科知識為核心、 ?？萍夹g(shù)為支撐的綜合診療管理理念， 制訂和啟動預(yù)防保健、 疾病診 治、康復(fù)護(hù)理、長期照料與臨終關(guān)懷措施，最大限度地提高老年人生 活質(zhì)量。 事實(shí)上在國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的背景下， 不少醫(yī)院的全科 是由老年科轉(zhuǎn)化而來或其工作主要由老年科來承擔(dān)。 在我們醫(yī)院， 雖 然有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，但人員不足，尤其是師資力量薄弱，老年科 醫(yī)師承擔(dān)了大部分的全科教學(xué)帶教工作。 三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體是全科 與老年科對接的主要渠道。 北京協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)開始了相關(guān)探索。 該院 與北京市東城區(qū)政府簽約建設(shè)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體， 協(xié)和老年醫(yī)學(xué)科 按照國際先進(jìn)理念指導(dǎo)社區(qū)開展居家看護(hù)養(yǎng)老， 這也是協(xié)和醫(yī)聯(lián)體下

18、 一步工作的重點(diǎn)。第三，建設(shè)具有?？铺厣莫?dú)立學(xué)科一、拓展醫(yī)療工作 老年住院患者并發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生率高、 病情兇險， 死亡 率高達(dá) 70-100%，但尚無有效的解決方案。老年重癥醫(yī)學(xué)是目前老年 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的熱點(diǎn)之一。 在此領(lǐng)域我科已有的危重癥患者監(jiān)護(hù)和搶救 設(shè)備有床旁心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測儀、血糖監(jiān)測儀、除顫儀、無創(chuàng)呼 吸機(jī)、體外震動排痰儀、肢體氣壓泵等。我科醫(yī)務(wù)人員已熟練掌握多 項危重癥監(jiān)護(hù)和搶救的技能如深靜脈置管、 氣管插管等。 我科每年都 救治大量重癥高齡的老年患者。 按照新版的 江蘇省三級醫(yī)院技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)，設(shè)置監(jiān)護(hù)室屬于老年醫(yī)學(xué)專業(yè)重點(diǎn)專科必備項目，而作為一般 項目要求的老年人急性冠

19、脈綜合征、呼吸衰竭、MODS等也適合收住監(jiān)護(hù)室。我科作為無錫市老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？疲?將目前收治的老年重癥 集中管理， 并添置相應(yīng)設(shè)備是有條件設(shè)立老年重癥監(jiān)護(hù)室的 （GICU）。老年病診療是老年科日常工作的重點(diǎn)， 新版江蘇省三級醫(yī)院技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)要求的老年人高血壓、房顫、COPD代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、前列腺增生、腫瘤、老年期癡呆等都是老年 人的常見病。 但老年病的管理不同于常規(guī)的疾病管理， 通常的疾病管 理是針對單一疾病的人群，他們沒有合并癡呆，沒有各種殘疾，通常 能夠自我照料， 疾病管理僅關(guān)注生命而不注重功能的保護(hù)和康復(fù)， 這 是導(dǎo)致老年人疾病復(fù)雜的原因之一。 當(dāng)老年人患有多種疾

20、病時疾病的 管理常用指南是難以發(fā)揮作用的， 老年病管理強(qiáng)調(diào)的是個體化治療和 多學(xué)科與社會支持服務(wù)。 根據(jù)統(tǒng)計， 有 60以上的人群有一種以上的 慢性疾病。其中， 65的人有一種慢性病，這部分人一般采用自我管 理和控制的方式。 30的人有 2種以上的慢性病，這部分人需要疾病 管理方式。 5的人有 5種以上慢性病，且多是 75歲以上的老年人，這 部分人需要的是個案化管理方式。 這一部分老年人群是老年科醫(yī)生和 老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象。 老年病管理實(shí)際上是多學(xué)科和全方位 服務(wù)的整合管理，是從生物心理社會環(huán)境工程角度全面關(guān)懷老年患 者。在管理的形式上分為老年患者的急診醫(yī)療、 急性后期或亞急性康 復(fù)醫(yī)

21、療和長期照料醫(yī)療管理。老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)， 新版江蘇省三級醫(yī)院技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求常規(guī)進(jìn)行老年綜合評估，這有助于充分認(rèn)識“老年綜合 征”。多病老人臨床上常會出現(xiàn)譫妄、抑郁、氣短、乏力、頭暈、跌 到、排尿困難、暈厥等癥狀，被稱為“老年綜合征”，臨床上鑒別診 斷較困難，易造成漏診、誤診，潛藏著醫(yī)療安全隱患。多重用藥也是 常見的老年綜合征，特別是患有多種疾病的老年人，用藥種類較多， 副作用發(fā)生率較高， 有時藥物的副作用比老年病給患者帶來的危害更 大。因此，作為老年?？?，在常規(guī)診療老年病的同時必須開展老年綜 合征（老年問題）的診療工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是生物心理社會醫(yī)學(xué)模式。 必須高度重視和關(guān)注老年心

22、 理問題對生活質(zhì)量的影響。老年人心理常常不平衡，悲觀、失落、孤 獨(dú)等種種情緒常困擾著他們， 加上自理能力差、 部分老年人性格異化， 固執(zhí)、狹隘、自私、多疑，輕微刺激即可引起較強(qiáng)精神反應(yīng)，這些對 疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療等影響頗大。全國老齡辦 2007年公布了中 國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查 ，無論是城市老年人還是農(nóng)村老年人， 真正健康的比例并不高， 而健康較差的或一般狀況的則占到了 75以 上。老年人的健康狀況不盡如人意， 其中一個重要原因就是心理不健 康。這反映了目前老年人心理疾病亟需加大醫(yī)治力度， 另一方面也給 我們的家庭、社會敲響了警鐘。那就是如何來預(yù)防、疏導(dǎo)老年人的心 理障礙， 同時切實(shí)加

23、強(qiáng)老年人心理健康教育， 從而使他們真正擁有生 理和心理都健康的美好生活。 以冠心病診治為例， 醫(yī)學(xué)模式的改變使 人們認(rèn)識到社會、心理因素在冠心病中的重要地位。二、體現(xiàn)科室服務(wù)特色“一站式”服務(wù)：全身各系統(tǒng)疾病均可在一個病房得到綜合治療。 針對老年患者一患多病、行動不便、記憶減退等特點(diǎn)，將由多個學(xué)科 醫(yī)師組成的治療小組對住院老年患者進(jìn)行全面體檢、 診斷實(shí)施多學(xué)科 的強(qiáng)化干預(yù)治療和健康指導(dǎo)。 出院后繼續(xù)進(jìn)行健康咨詢和健康促進(jìn)活 動。從而使患者獲得最佳療效保障。 為老年患者提供整體性、 系統(tǒng)性、 連續(xù)性的醫(yī)療、 康復(fù)和護(hù)理服務(wù)， 需要由多學(xué)科人員共同組成工作團(tuán) 隊來完成， 其成員需明確其在團(tuán)隊工作中

24、的職能分工， 并根據(jù)情況調(diào) 適自身專業(yè)角色、技術(shù)和知識等。其中，老年醫(yī)學(xué)專家承擔(dān)著爭取政 策、醫(yī)療、人員儲備等資源，領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)診斷、治療和保健，協(xié)調(diào)各 種關(guān)系，指導(dǎo)全科醫(yī)師和社區(qū)服務(wù)，確定老年病的防治策略，統(tǒng)籌安 排教學(xué)與科研的責(zé)任。結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)開展“全程式”服務(wù)：實(shí)行“入院有人接，手 續(xù)有人辦，檢查有人陪，出院有人送” 。由護(hù)士及護(hù)理員組成醫(yī)療護(hù) 理、心理護(hù)理、生活護(hù)理三位一體的護(hù)理小組對患者實(shí)行整體護(hù)理 提 供“全程式”服務(wù)。對患者住院全過程實(shí)施醫(yī)療、生活全程護(hù)理，從 而減輕社會負(fù)擔(dān)，解除老人親屬陪護(hù)的后顧之憂，用愛心、細(xì)心、耐 心、孝心關(guān)愛呵護(hù)每一位老年患者。三、合理布局老年病房根據(jù)

25、老年醫(yī)學(xué)工作的特點(diǎn)： 提供全人全程的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 除 了繼續(xù)開展老年急癥診療（包括重癥）外， 30%左右床位可以建設(shè)為 亞急性期和急性后期的康復(fù)病區(qū)，開展老年患者的功能恢復(fù)； 30%的 床位建設(shè)為中長期照護(hù)病區(qū)以解決老干部群體長期滯留問題； 這樣可 以對老年患者住院全過程實(shí)施全面的、 連續(xù)的、 多因素的強(qiáng)化干預(yù)治 療。體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)以人為本。它把病人的功能預(yù)后以 及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)， 使他們能夠盡早重新回 歸社會，自主享受生活，從而使患者獲得最佳治療效果。本科室有大量臨終期老年患者存在， 每個月都有老人逝去， 因此 有條件有必要建立老年臨終關(guān)懷病房， 實(shí)踐緩

26、和醫(yī)療。 隨著人口老齡 化的發(fā)展 , 人們更加注重生命質(zhì)量 , 人們不但要優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活 , 而 且要優(yōu)逝。因此臨終關(guān)懷已成為無法回避的社會問題 , 人們希望在臨 終時能減輕甚至避免痛苦 , 維護(hù)生命的最后尊嚴(yán) ,同時能減輕病人家 屬的各種壓力 , 提供全方位的科學(xué)服務(wù)。臨終關(guān)懷就是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo) 的重要手段。老年臨終病人將成為臨終關(guān)懷的一大特殊群體而越來越 受到人們的關(guān)注。 對于老年臨終病人不能一味地做無謂的救治， 不僅 浪費(fèi)醫(yī)療資源還增加患者痛苦、 加重家庭負(fù)擔(dān)。 在這方面老年科已經(jīng) 積累了一定的經(jīng)驗。第四，開展適合老年醫(yī)學(xué)特色的科研工作一、老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的前沿課題仍然

27、是衰老和老年疾病發(fā)生機(jī)制 的研究。 目前有關(guān)衰老的假說有數(shù)十種 , 主要有錯誤積累學(xué)說、 自由 基學(xué)說、有限細(xì)胞復(fù)制的 Hayflicks 學(xué)說、端粒/ 端粒酶學(xué)說等。這些 學(xué)說都試圖從不同側(cè)面對衰老發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行解析。 研究還發(fā)現(xiàn)控制 衰老和長壽的遺傳基因并不像原先設(shè)想的那樣穩(wěn)定或固定不變 , 而 是受內(nèi)外環(huán)境的影響 , 如氧自由基、電離輻射、 化學(xué)物質(zhì)等可致基因 突變, 從而加速衰老、 縮短壽命。影響衰老的基因及其相關(guān)因素如端 粒、基因不穩(wěn)定性等在衰老過程中舉足輕重 , 其中端粒長度與人類壽 命及某些老年病易感有關(guān)。衰老機(jī)制研究的前沿已進(jìn)入了“基因”時 代。研究者已從多個物種找到了與衰老有

28、關(guān)的基因。 如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞中存 在調(diào)控衰老進(jìn)程與壽限的長壽基因與衰老基因， 并開展與衰老相關(guān)基 因的分離、克隆，研究其功能、調(diào)控、影響因素?；虻脑\斷與治療已成為當(dāng)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)， 已發(fā)現(xiàn)許多 老年病與基因有關(guān)，如冠心病與apoB基因、老年性癡呆與apoE8程因 等有關(guān)。有 50多種癌癥與基因遺傳有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)多個、多組癌基因和 抑癌基因。 人們可以通過基因檢測， 在沒有發(fā)病前就了解自己未來的 發(fā)病風(fēng)險，將會減少或規(guī)避發(fā)病風(fēng)險。據(jù)估計，我國每年接受基因檢 測的人數(shù)將達(dá)到 300萬人，我國對衰老分子生物學(xué)基因檢測的需求是 顯而易見的。二、老年流行病學(xué)的研究老年流行病學(xué)的研究成果， 已逐漸被應(yīng)用于

29、和指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 但 仍滯后于老齡化的發(fā)展?，F(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)我國老年人常見疾病的序列， 前 5位疾病依次為：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤和呼吸道 感染。我國老年人的死亡原因依次為：惡性腫瘤、心、腦血管病和感 染，尤其是肺部感染。以上 4類疾病占總死亡人數(shù)的 70左右，但可 隨增齡而發(fā)生變異，不同地區(qū)亦有所不同。在臨床醫(yī)療中我們發(fā)現(xiàn)， 隨著老齡化進(jìn)程， 主要影響老年人生活質(zhì)量及致殘的卻是癡呆、 老年 骨關(guān)節(jié)病、視力老化、前列腺增生等。如這些患者同時伴有心、腦血 管疾病、阻塞性肺病，其生活質(zhì)量更差。因此對這些老年問題（老年綜合征）的流行病學(xué)開展研究可以成為我科科研工作的一個突破口。三、加強(qiáng)老年醫(yī)

30、學(xué)臨床研究老年病的臨床特點(diǎn) : 多病共存、病因復(fù)雜、長期積累；發(fā)病隱匿、 緩慢 , 多屬慢性退行性疾病 , 生理與病理變化很難區(qū)分； 多種器官處 于臨界功能狀態(tài)、病情變化突然、治療難度大、預(yù)后差。我們在日常 工作中處置大量老年病患者， 可以積累大量臨床數(shù)據(jù)， 可供老年醫(yī)學(xué) 臨床研究。如以下疾?。豪夏甓嗥鞴俟δ懿蝗∕ODSE是老年人重要的臨床綜合征，其起 病隱匿, 誘發(fā)因素輕 , 一旦發(fā)生來勢兇猛 , 病情進(jìn)展迅速 , 是導(dǎo)致 老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、腦、腎最常見 , 首衰器官 為肺 , 顯著高于其他器官。 肺老化使支氣管纖毛運(yùn)動減弱、 局部抗炎 成分減少、毛細(xì)血管通透性增加 ,

31、 導(dǎo)致肺臟成為最易感染的器官。老年心血管系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)病。 對老年高血壓 , 目前多種 指南更加關(guān)注收縮壓 , 對于大于 65歲的老年患者，收縮壓控制在什么 水平比較理想不同的研究有不同的結(jié)論， 其結(jié)果受入組人群基礎(chǔ)狀況 影響。美國對老年人心力衰竭的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn) , 單一病因占 %, 多 病因占%。老年多病因心衰 （MHFE） 的臨床表現(xiàn)：病程短 ,臨床多呈不 穩(wěn)定、難治性和反復(fù)發(fā)作性；多途徑共同作用、多疾病相互影響，使 心衰的發(fā)展快速且不易逆轉(zhuǎn)，治療的依從性更差。MHF的臨床癥狀不 典型， 甚至被其他疾病癥狀掩蓋， 對有心臟器質(zhì)性疾病的老年人應(yīng)全 面檢查, 評價心功能 , 盡早發(fā)現(xiàn)潛

32、在性心衰； 注意不典型心衰和多病因 的診斷強(qiáng)調(diào)個體用藥原則。 老年人退行性心臟瓣膜病是一種以瓣膜內(nèi) 大量鈣質(zhì)沉積為特征的老年人常見心臟瓣膜病變 , 隨著年齡增長 , 其 發(fā)生率日益增加。這些疾病都可以在臨床開展研究。老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病（AD）是一種慢性精神致殘、致 死性疾病，且很可能成為本世紀(jì)危害老年人健康的第一殺手。AD的發(fā) 病機(jī)制尚不清楚，患者海馬的雌激素受體a（ ERa）明顯減少，外周血T 細(xì)胞端粒酶、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF朋顯升高。近來發(fā)現(xiàn)肽類 丙酰異構(gòu)酶（Pin1）可能參與衰老的發(fā)生，并參與AD勺重要病理分子 Tau蛋白的調(diào)控。另外，利用正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像、CT核磁共 振、電生理技術(shù)及其他先進(jìn)檢測方法，尋找特異度、靈敏度高的早期 診斷方法也是AD勺主要研究方向之一。第五，主動