中國慢性便秘診治指南（課堂PPT）

1、.12013中國慢性便秘診治指南王鵬 消化內(nèi)科山東大學齊魯醫(yī)院解讀解讀.2修訂背景近10年來飲食結(jié)構(gòu)改變生活節(jié)奏加快社會心理因素影響 生活區(qū)域 工作壓力 文化程度慢性便秘患病率上升趨勢u 我國成人慢性便秘患病率4%-6%u 60歲以上患者上升到22%中國慢性便秘的診治指南(2013）.3重視慢性便秘的危害 結(jié)直腸癌 肝性腦病 乳腺疾病 阿爾茨海默病 急性心肌梗死 腦血管意外修訂背景中國慢性便秘的診治指南(2013）.4慢性便秘常見病因修訂背景功能性疾病 - 功能性便秘 - 功能性排便障礙 - 便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病 - 腸道神經(jīng)/肌肉病變 - 先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病 - 腫瘤 - 炎

2、癥性腸腐 - 各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病 - 內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能減退癥、 糖尿病等 - 結(jié)締組織病、淀粉樣變性 - 脊髓損傷、帕金森病藥物因素 - 阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、 鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾病：結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、 巨結(jié)腸、結(jié)直腸術后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸 脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合 征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾?。簢乐孛撍?、糖尿病、甲狀腺 功能減退、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤 、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低 鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿

3、毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認 知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性 硬化 藥物 - 抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、 抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧 化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣 的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥07版13版.5功能性便秘機制尚未完全闡明 慢傳輸便秘 排便障礙型便秘 正常傳輸型便秘u 腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常u Cajal間質(zhì)細胞減少u 腸膠質(zhì)細胞減少u 氯離子通道功能障礙u 腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌失協(xié)調(diào)，直腸推進不足u 感覺功能下降u 多見于IBS

4、-Cu 多與精神心理異常有關中國慢性便秘的診治指南(2013）.6診 斷要點解讀.7便秘的分級診斷13版指南特點l 基于癥狀的診斷l(xiāng) 優(yōu)化診斷標準l 減少不必要的檢查一級二級三級中國慢性便秘的診治指南(2013）.8對功能性胃腸病進行基于癥狀的診斷-可靠嗎？CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:956962最新的一項診斷IBS的隨機試驗（302名患者）表明u 基于癥狀的診斷效果并不低于排除性診斷(difference, 0.64; 95% confidence interval, -2.74 to 1.45)u 直接花費更低 癥狀診斷

5、$5075VS.一年隨訪期間，丹麥$3160排除性診斷.9診斷標準優(yōu)化1.指南對便秘定義的修訂2.功能性便秘的診斷借鑒羅馬III3.通過對便秘分型指導治療.10便秘定義l 排便次數(shù)減少l 糞便干硬l 排便困難每周排便4040歲l 便血/糞便潛血陽性l 貧血l 消瘦l 腹部包塊l 明顯腹痛l 有結(jié)直息肉史l 結(jié)直腸腫瘤家族史 18.4%20052008年結(jié)直腸癌45歲以下所占比例中國抗癌學會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會. 2011:1-10.31246例結(jié)直腸癌病人.16排除器質(zhì)性便秘功能性便秘考慮.17診斷功能性便秘-依據(jù)羅馬III 1.必須包括下列2個或2個以上的癥狀： a.至少有25的排便感到費力

6、b.至少有25的排便為塊狀便或硬便 c.至少有25的排便有不盡感 d.至少有25的排便有肛門直腸的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法輔助 f.每周少于3次排便 2. 不使用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便 3. 不符合腸易激綜合征診斷標準Gastroenterology 2006,130:14801491在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，最近的3個月滿足癥狀標準IBS-C功能性便秘12符合IBS診斷標準和分型標準.18判斷慢性便秘分型慢傳輸型排便障礙型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費力功能性排便障礙，出口梗阻型便秘排便費力，費時，排便不盡感，排便時肛門直腸堵塞感，混合型結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸

7、排便障礙證據(jù)IBS-C，腹痛腹部不適與便秘相關一級診斷中初步判斷，二級診斷借助相關檢查明確.19腸道動力、肛門直腸功能檢測 肛門、直腸功能評估 便秘分型 治療方法選擇 療效評估目的&必要性Notes 不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須 適應于一級診治無效的患者二級診斷中國慢性便秘的診治指南(2013）.20結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗排糞造影功能學檢查方法.21判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙結(jié)腸傳輸試驗不透X線標志物 (20個)48、72h 腹平片、計算標志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙Radioopaque markers集中在右半結(jié)腸Be

8、st Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011; 25(1): 127140.22結(jié)腸傳輸試驗不透X線標志物 (20個)48、72h 腹平片、計算標志物排除率停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸: 排便障礙判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙u簡易、廉價、安全u手術治療時的術前檢查中國慢性便秘的診治指南(2013）.23肛門直腸測壓 判斷肛門直腸的動力和感覺 排便時盆底肌收縮不良？ 直腸壓力上升不足？ 缺乏肛門直腸抑制反射？ 直腸感覺閾值改變？高分辨Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011正常排便障礙.24球

9、囊逼出試驗更簡單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法 反映肛門直腸對球囊的排出能力 健康人在60s內(nèi)排出球囊 但結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮11Dis Colon Rectum. 2011 排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常.25排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學變化NormalDisorderX線法Dis Colon Rectum. 2011 .26排糞造影模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學變化磁共振法 分辨率高 軟組織對比和多平面成像 提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息 無輻射，安全性好中國慢性便秘的診治指南(2013）.27三級診斷u 針對二級

10、診治無效的患者u 生活習慣， 精神心理狀態(tài)， 直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能再評估心理科外科消化科中國慢性便秘的診治指南(2013）.28治 療要點解讀.29目 的 緩解便秘癥狀u恢復正常腸動力和排便生理功能.30基于個體化綜合治療的原則 一般處理 膳食纖維和膳食纖維制劑 通便藥 促動力劑 中藥 生物反饋治療 手術治療 調(diào)整生活方式 藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑 精神心理治療 生物反饋治療 其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療 手術治療 特殊人群的治療13版07版完善.3113版指南提出慢性便秘的分級診治 一級治療 輕、中度慢性便秘患者 經(jīng)驗治療 二級治療 一級診治無效的

11、患者 根據(jù)客觀檢查分型治療 三級治療 二級診治無效的患者 重新評估，多學科綜合診治目的：根據(jù)病情嚴重性進行分級診斷，分層治療-使診治合理有效，減少不必要的檢查.32經(jīng)驗治療（一級診治）u 調(diào)整生活方式u 認知治療u 慎用引起便秘的藥物u 按臨床癥狀分型用藥.331. 調(diào)整生活方式飲食 增加纖維素和水分攝入建立良好的排便習慣運動 久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍纖維素：25-35 g/日提高糞便的含水量促進腸內(nèi)有益細菌的增殖增加糞便的體積，加快腸道傳輸增加排便次數(shù)飲水： 1.5-2 L/日u 結(jié)腸活動在晨醒、餐后最為活躍u 晨起或餐后2小時內(nèi)嘗試排便u 排便時集中注意力，減少外界因素的干擾

12、中國慢性便秘的診治指南(2013）Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423-429筍，薯，芹，茄，綠葉菜，豆類.342. 認知治療胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環(huán)，形成了慢性便秘的生物-心理-社會發(fā)病模式“腦-腸軸”是將認知情感中樞、內(nèi)分泌、腸神經(jīng)、免疫功能聯(lián)系起來的雙向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障礙Merkel IS, Am J gastroentrto 1993.352. 認知治療 13版指南對認知、精神心理治療給予足夠重視 認為是便秘的基礎治療 適用于合并精神心理障礙、睡眠障礙 使患者充分認識良好心理狀態(tài)和睡眠對緩解

13、便秘重要性 心理障礙明顯的患者應用抗焦慮抑郁藥物 更嚴重的患者需接受精神?？浦委?363. 藥物治療重點：通便藥物的使用規(guī)范 u遵循循證醫(yī)學證據(jù)u安全性、藥物依賴性、效價比u避免長期使用刺激性瀉藥.37治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*利那洛肽II級，B級*13版指南更注重最新循證醫(yī)學證據(jù).38通便藥物應用

14、原則 容積性瀉藥 輕度便秘 服藥時補充足夠的液體 滲透性瀉藥 輕、中度便秘 注意避免過量應用引起電解質(zhì)紊亂 刺激性瀉藥 不良反應較多 短期、間斷使用歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素聚乙二醇乳果糖、 山梨醇鹽類瀉劑比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油.39容積性瀉藥增加腸道內(nèi)水份增加腸道內(nèi)水份增加大便容積和重量增加大便容積和重量縮短結(jié)腸傳輸時間縮短結(jié)腸傳輸時間藥物劑型劑量注意事項甲基纖維素粉劑1 1匙匙/ /次，加入次，加入200 ml200 ml冷水中溶解，每日冷水中溶解，每日1-31-3次次n起效較慢，服藥后起效較慢，服藥后12-72h12-72h起效起效n治療治療7-10d7-10d，根

15、據(jù)反，根據(jù)反應調(diào)整劑量應調(diào)整劑量n可引起短暫的腹脹可引起短暫的腹脹n注意禁忌癥（腸梗注意禁忌癥（腸梗阻等）阻等）歐車前（愷司爾）3.5g/袋1 1袋袋/ /次，加入次，加入200 ml200 ml水中溶解，每日水中溶解，每日1-31-3次次小麥纖維素（非比麩）粉劑3.5g/袋1 1袋袋/ /次，加入次，加入200 ml200 ml冷水中溶解，每日冷水中溶解，每日2-32-3次次聚卡波非鈣（利波非）0.5g/片2 2片片 tidtid popo老年人注意高鈣血癥老年人注意高鈣血癥.40滲透性瀉藥藥物劑型劑量注意事項乳果糖（杜密克）口服液10g/15ml初始：初始：3030 mlml/ /天天維持

16、：維持：10-25mL/10-25mL/天天n可能引起腹脹可能引起腹脹n2-102-10小時起效小時起效聚乙二醇（福松、舒泰清、和爽）福松（緩瀉劑）舒泰清（A+B）和爽（復方-腸道準備）福松（福松（每次1袋，每天12次；或每天2袋，一次頓服）舒泰清（舒泰清（A、B兩劑各一包，同溶于125l溫水中成溶液，125ml，bid）n24-4824-48小時起效小時起效n（注意禁忌，注意禁忌，腸梗阻，腸梗阻，IBDIBD，腸穿孔，消化道腸穿孔，消化道出血等出血等）.41鹽類（瀉鹽） 高滲阻止腸內(nèi)水份吸收高滲阻止腸內(nèi)水份吸收 擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動 CCK ，刺激

17、腸液分泌和蠕動，刺激腸液分泌和蠕動 導瀉劇烈，主要用于清腸導瀉劇烈，主要用于清腸藥物劑型劑量注意事項硫酸鎂50%口服液2.5g（10ml）40mL/40mL/次次每天每天1-21-2次次n服藥后需大量飲服藥后需大量飲水水（5%5%）n用于結(jié)腸檢查前清潔腸道用于結(jié)腸檢查前清潔腸道n服藥后服藥后0.5-30.5-3小時起效小時起效n過量過量- -高鎂血癥高鎂血癥- -腎損傷及腎損傷及兒童謹慎兒童謹慎n禁忌癥同其他瀉劑禁忌癥同其他瀉劑.42刺激性瀉藥刺激腸粘膜內(nèi)神經(jīng)末稍來增加腸蠕動刺激腸粘膜內(nèi)神經(jīng)末稍來增加腸蠕動長期使用會導致藥物依賴長期使用會導致藥物依賴長期使用會導致結(jié)腸黑變病長期使用會導致結(jié)腸黑

18、變病藥物劑型劑量注意事項比沙可啶5mg/片1-21-2片片/ /次次/ /天，睡前天，睡前服服n起效時間：起效時間：6-6-1010小時小時n避免長期服用避免長期服用n可引起輕度可引起輕度腹腹部不適部不適，胃腸脹，胃腸脹氣氣n酚酞：皮疹酚酞：皮疹n番瀉葉：結(jié)腸番瀉葉：結(jié)腸黑變病黑變病酚肽（果導、寧心寶）100mg/片1 1片片/ /天，睡前服天，睡前服番瀉葉提取物（車前番瀉顆粒）片劑2-42-4片片/ /天，睡前服天，睡前服顆粒劑1 1袋袋/ /天，天，1-21-2次次/ /天天，晚餐后水沖服（，晚餐后水沖服（24-36h24-36h）蘆薈（復方蘆薈膠囊）粒口服，一次口服，一次1 12 2粒粒

19、， 一日一日1 12 2次。次。n蒽醌類，長時蒽醌類，長時間服用可以導致間服用可以導致結(jié)腸黑變病結(jié)腸黑變病尤其適合應用于暫時性便秘.43糞便軟化劑 降低大便表面張力，使水份容降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便易浸入糞便 如水份攝入不足，常常無效如水份攝入不足，常常無效藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈣240mg/膠囊1-3粒/次/日n有助于緩解排便時肛門直腸疼痛n起效時間：12-72小時多庫酯鈉100mg/膠囊1-3粒/次/日或分次口服.44潤滑劑 口服或灌腸后，通過潤滑腸潤滑腸壁壁、軟化大便軟化大便，使糞便易于排出藥物劑型劑量注意事項蓖麻油油劑15mL/15mL/次次/ /天天睡前服睡前服n大量

20、使用會引起惡心大量使用會引起惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂亂n長期使用引起脂溶性長期使用引起脂溶性維生素缺乏維生素缺乏液體石蠟 油劑151530mL/30mL/次次/ /天天睡前服睡前服甘油開塞露20mL/20mL/次次擠入肛內(nèi)擠入肛內(nèi).45灌腸劑 刺激腸道，誘發(fā)排便反射刺激腸道，誘發(fā)排便反射 訓練結(jié)腸定時排空訓練結(jié)腸定時排空藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈉0.12g/10g灌腸劑根據(jù)需要根據(jù)需要1 1瓶瓶/ /次灌腸次灌腸n起效時間：起效時間：5-205-20分鐘分鐘磷酸鈉（意福）磷酸二氫鈉 根據(jù)需要根據(jù)需要1 1瓶瓶/ /次灌腸次灌腸n起效時間：起效時間：3030分鐘分鐘n引起反射

21、性排便引起反射性排便礦物油一次性灌腸劑根據(jù)需要根據(jù)需要1 1瓶瓶/ /次灌腸次灌腸n起效時間：起效時間：3030分鐘分鐘n引起反射性排便引起反射性排便.46肛門栓制劑 刺激腸道，引起排便反射刺激腸道，引起排便反射 用于肛門局部治療用于肛門局部治療藥物 劑型劑量注意事項甘油、開塞露（含甘油或山梨醇）栓劑一次一次1 1支（兒支（兒童一次半支）童一次半支）n起效時間：起效時間： 15-60 15-60分鐘分鐘比沙可啶(解泰)10mg/栓上午塞入肛門上午塞入肛門1 1枚栓劑枚栓劑復方角菜酯酸（太寧）栓劑每次每次1 1枚，每枚，每天早晚各天早晚各1 1次次.47寫進指南的新藥 促動力藥物普蘆卡必利（力洛

22、）-2013年國內(nèi)上市 促分泌藥物魯比前列酮，利那洛肽越來越多研究證實上述新藥物對慢性便秘的良好療效.48l 高選擇性及特異性的5-HT4受體激動l 刺激腸蠕動反射l 增強結(jié)腸收縮l 降低糞便硬度l 加速胃排空l 起效快、不良反應相對少歐美、亞太期試驗中，治療便秘效果顯著Prucalopride was significantly more effective than placebo with 83 (33.3%) vs 26 (10.3%) patients having a weekly average of 3 SCBMs during the 12-week treatment (P

23、 0.001)Asia-Pacific regionWestern region普蘆卡必利.49 明顯改善患者的腹部不適、腹痛、腹脹及便秘等癥狀 較低的不良事件的發(fā)生率lubiprostone10.1%17.9%安慰劑安慰劑整體有效率整體有效率P=0.001Drossman, D.A., et al., Aliment Pharmacol Ther, 2009選擇性激活2型氯離子通道，提高腸上皮分泌、軟化糞便魯比前列酮.50明顯加速慢性便秘患者的腸道轉(zhuǎn)運，改善糞便性狀利那洛肽GASTROENTEROLOGY 2010;138:886895 u 鳥甘酸環(huán)化酶C激動劑u 促進腸道氯離子和碳酸氫鹽分

24、泌.51若經(jīng)驗治療無效進入二級治療中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸測壓球囊逼出試驗初步心理評估.52中國慢性便秘的診治指南(2013）根據(jù)客觀檢查分型結(jié)腸傳輸試驗肛門直腸測壓球囊逼出試驗初步心理評估正常慢傳輸型排便障礙型混合型排便訓練生物反饋容積性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑滲透性瀉劑感覺功能調(diào)節(jié)溶劑性瀉劑滲透性瀉劑促動力劑排便訓練生物反饋二級診治二級診治.53生物反饋 循證醫(yī)學證實：盆底肌功能障礙所導致的便秘（I推薦，A級證據(jù) 持續(xù)改善便秘癥狀、心理狀況、生活質(zhì)量 慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用 混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無效時加用瀉劑二級診治二級診治

25、u行為療法基礎上發(fā)展而來的一種新型心理治療技術u可協(xié)調(diào)排便時腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運動中國慢性便秘的診治指南(2013）治療慢性便秘.54三級治療 二級治療無效的患者，為難治性便秘 重新評估診斷和治療的規(guī)范性、依從性及心理狀況 多學科會診 確定個體化綜合治療方案，必要時可考慮手術中國慢性便秘的診治指南(2013）.55關于手術治療 真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù) 癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效時，可考慮手術治療 一定要掌握好手術適應證 三級診治三級診治.56其它治療 中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學證據(jù) 針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài) 按摩推拿可促進胃腸蠕動 骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者 益生菌改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便Cheng CW. World J Gastroenterol. 2009;15:.57特殊人群便秘的治療 老年患者 妊娠婦女 兒童 糖尿病患者 終末期患者.58老年人便秘特點缺乏運動膳食纖維攝入不足合并疾病服用多種藥物直腸感覺功能減退對策 遵從