異常子宮出血診斷和治療指南

1、 WORD格式可編輯 異常子宮出血診斷與治療指南異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，作為總的術(shù)語(yǔ)，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混淆，為此，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及

2、研究。我國(guó)婦科學(xué)界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過(guò)多這3個(gè)術(shù)語(yǔ)不加區(qū)別地混用。為了與國(guó)際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南。本指南的重點(diǎn)為：（1）引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類系統(tǒng)”；（2）梳理AUB 病因診斷治療流程。一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)、病因新分類系統(tǒng)1. 正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語(yǔ)：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標(biāo)至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量4個(gè)要素，我國(guó)暫定的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無(wú)不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。表1 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)范圍月經(jīng)

3、的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21d月經(jīng)稀發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d不規(guī)律月經(jīng)7d閉經(jīng)6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)7d經(jīng)期過(guò)短3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多80ml月經(jīng)過(guò)少5ml2. 廢用和保留的術(shù)語(yǔ)：廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過(guò)多）等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語(yǔ)，理由是定義模糊且理解不同。保留的術(shù)語(yǔ)：（1）經(jīng)間期出血；（2）不規(guī)則子宮出血；（3）突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點(diǎn)滴出血。3. 提出的新術(shù)語(yǔ)：（1）慢性AUB：指近6 個(gè)月內(nèi)

4、至少出現(xiàn)3 次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者。4. FIGO 的AUB 病因新分類系統(tǒng)PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國(guó)將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9 個(gè)類型，按英語(yǔ)首字母縮寫(xiě)為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，而“COEIN”無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變。5. PALM-COEIN系統(tǒng)與我國(guó)原AUB病因分類的比較：既往我國(guó)AUB病因分類

5、中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I。功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無(wú)排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血?jiǎng)t涉及AUB-O和AUB-E。二、AUB病因診斷流程1. 確定月經(jīng)失調(diào)(AUB)的出血模式：流程見(jiàn)圖1。2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見(jiàn)圖2。3. 月經(jīng)過(guò)少：是AUB 的1 種出血模式，在臨床上常見(jiàn)。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無(wú)排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎

6、癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見(jiàn)圖3。4. 月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見(jiàn)圖4。5. IMB：IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見(jiàn)圖5。三、AUB9類病因的臨床表現(xiàn)1. AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（012.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血

7、壓是惡變的危險(xiǎn)因素。通常可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。2. AUB-A：子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。3. AUB-L：根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無(wú)癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重，通?？山?jīng)盆腔B超、宮

8、腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查。4. AUB- M：子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%29%。常見(jiàn)于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。5. AUB-C：包括再生障礙性貧

9、血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過(guò)多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過(guò)多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每

10、月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。6. AUB-O：排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因。7. AUB-E：當(dāng)A

11、UB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過(guò)多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。8. AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過(guò)程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例

12、不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過(guò)多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定。必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。9. AUB-N：AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見(jiàn)的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學(xué)生的需要，通過(guò)補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)容的完善。在內(nèi)容的選擇上也要符合，兒童特點(diǎn)：如狐貍和雞小鴨子學(xué)游泳后悔也來(lái)不及摘草莓的小姑娘等，這些內(nèi)容都有一定的情節(jié)，都是一則有趣的小故事，通過(guò)生動(dòng)的講述，使學(xué)生頭腦中形成一幅畫(huà)面，得到感染，并激發(fā)了作畫(huà)的愿望。每個(gè)小朋友的想法各異，通過(guò)互相描述，可進(jìn)一步豐富想象，然后提供片段的描繪（指導(dǎo)），給學(xué)生以一