對當(dāng)前麻醉學(xué)高等教育中重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考

1、對當(dāng)前麻醉學(xué)高等教育中重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考    1 從麻醉學(xué)科的發(fā)展歷史看麻醉學(xué)教育中重癥醫(yī)學(xué)教育的地位和意義在世界范圍，現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展約有 150 余年歷史，在國內(nèi)，現(xiàn)代麻醉學(xué)走過半個多世紀(jì)，麻醉學(xué)專業(yè)列于高等教育專業(yè)目錄中已有 20 年左右的時間。從一個外科學(xué)的麻醉組到目前與內(nèi)外科齊頭并進(jìn)的臨床二級學(xué)科，其關(guān)鍵是麻醉學(xué)的內(nèi)涵發(fā)生了實質(zhì)性的飛躍。麻醉科醫(yī)生，已經(jīng)從早期的在手術(shù)中實施簡單的“麻醉術(shù)”讓病人不痛，到今天不僅能為大手術(shù)或者合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者接受手術(shù)治療在手術(shù)中“保駕護(hù)航”，而且從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后重癥病房的監(jiān)測治療都全面主持或參與工作。尤其隨

2、著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不僅高齡合并危重癥基礎(chǔ)疾病的患者大大增多，而且對患者多個生命器官、系統(tǒng)影響巨大的手術(shù)方式更是層出不窮，以前所謂的有手術(shù)禁忌的“絕癥”患者，在麻醉醫(yī)生呵護(hù)下能夠接受外科手術(shù)獲得了新生，這中間需要高層次麻醉醫(yī)生具有非常多“高精尖”的知識和技能，這類知識和技能不是一般的內(nèi)外科醫(yī)生所能及，也不是一般的麻醉醫(yī)生所能及。從事這類麻醉工作的麻醉醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)的重癥醫(yī)學(xué)知識和技能培訓(xùn)才能勝任。2 從國內(nèi)外麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀看麻醉學(xué)教育中重癥醫(yī)學(xué)教育的地位和意義在國內(nèi)，繼 2008 年衛(wèi)生部下發(fā)疼痛科診療科目后，2009 年又下發(fā)了在二級甲等及以上醫(yī)院建立重癥醫(yī)學(xué)科的文件。這樣構(gòu)成現(xiàn)代麻

3、醉學(xué)“三大支柱”的亞學(xué)科中有兩大支柱開始從麻醉科逐漸剝離出去，麻醉科的業(yè)務(wù)范圍在縮小，麻醉學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中剛剛建立起的與兄弟科室的平等地位受到挑戰(zhàn); 而且失去了重癥醫(yī)學(xué)科可以說是失去了培養(yǎng)高層次麻醉醫(yī)生的一個重要陣地，雖然我們可以說像輪轉(zhuǎn)內(nèi)外科一樣派醫(yī)生輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，但在構(gòu)建完整的麻醉學(xué)教育體系時我們必須得重視重癥醫(yī)學(xué)這一學(xué)科，這需要麻醉學(xué)會和醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室的領(lǐng)導(dǎo)們高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略眼光。在國外，比如美國，20 世紀(jì) 70 年代剛建立危重病醫(yī)學(xué)會時從業(yè)人員中有 70% 80% 是麻醉醫(yī)生，雖然后來麻醉醫(yī)生的比重有所下降，但目前仍有 40% 50%; 而且筆者曾經(jīng)粗略的統(tǒng)計過美國重癥醫(yī)學(xué)權(quán)威雜

4、志 Critical Care Medicine 上近 20 年的有關(guān)心功能、血流動力學(xué)監(jiān)測和支持方面的文章，第一作者和/或通信作者是麻醉醫(yī)生的占 70% 左右，可見麻醉醫(yī)生對重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要作用和貢獻(xiàn)。在我國，重癥醫(yī)學(xué)單獨建制剛剛開始，由于國內(nèi)麻醉醫(yī)生整體的學(xué)歷層次等基礎(chǔ)差，在重癥醫(yī)學(xué)建科之初專業(yè)背景是麻醉醫(yī)生的就比美國當(dāng)年少，如果麻醉學(xué)教育不能足夠重視重癥醫(yī)學(xué)，將來重癥醫(yī)學(xué)科中麻醉學(xué)專業(yè)背景的醫(yī)生更少，麻醉學(xué)的影響力會更弱。反過來講，麻醉專業(yè)的教師擔(dān)心，我們辛辛苦苦培養(yǎng)的人，將來不做麻醉工作，而做重癥醫(yī)學(xué)，那不枉費力氣了嗎? 表面上是這樣，但更深層里有一個長遠(yuǎn)的大局觀問題: 麻醉專業(yè)背景

5、的人員在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作可以擴(kuò)大麻醉學(xué)的影響力，可以讓更多的同行知道現(xiàn)代麻醉學(xué)的豐富內(nèi)涵，而不讓別人誤認(rèn)為麻醉是醫(yī)技或者醫(yī)輔人員; 麻醉學(xué)教育體系中有重癥醫(yī)學(xué)可以為培養(yǎng)高層次的麻醉醫(yī)生提供一個不可或缺的平臺，這對麻醉學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展具有非常重要的戰(zhàn)略意義?？梢娐樽韺W(xué)發(fā)展到今天，更需要將重癥醫(yī)學(xué)置于麻醉學(xué)教育體系中一個重要的位置。3 新時期麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)需要一個什么樣的重癥醫(yī)學(xué)教育由于我國幅員遼闊，各地發(fā)展不平衡，雖然經(jīng)過前輩們多年的努力，麻醉醫(yī)生的專業(yè)水平整體上獲得了巨大的提高，但各地現(xiàn)在從業(yè)的麻醉醫(yī)生層次參差不齊，而且各地急需的麻醉醫(yī)生的層次亦不同，這仍是目前我國麻醉學(xué)教育所面對的現(xiàn)狀?，F(xiàn)結(jié)合

6、幾年來從事本科生和研究生教學(xué)的一些體會談?wù)剬Υ说目捶?。醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重這是教育界有名的，麻醉本科生的負(fù)擔(dān)更重。他們除了要完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的課程外還要學(xué)習(xí)麻醉專業(yè)的 7 門課程，不是他們不想學(xué)好，很多時候確實是時間和精力不夠，臨床麻醉是最基本的，理論學(xué)習(xí)時沒能理解的到后來實習(xí)時有相對較多的實習(xí)時間再學(xué)習(xí); 但危重病醫(yī)學(xué)這門課實習(xí)時間安排太少，一些知識又是全新的在其它課程中沒有接觸過，比如機(jī)械通氣，只講理論不在臨床中反復(fù)學(xué)習(xí)體會是難以掌握的，尤其在危重病人治療中更是有很多全新的理念，不是簡單地掌握幾個呼吸機(jī)設(shè)置生理參數(shù)就完事的，但本科生在 ICU 輪轉(zhuǎn)實習(xí)的時間非常少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到最初設(shè)想

7、的教學(xué)目的。在本科階段寬基礎(chǔ)，但對于口腔科學(xué)、皮膚性病學(xué)這些學(xué)科，麻醉本科生學(xué)的這點兒知識將來能用到多少，即使將來用到，就本科生學(xué)的這些完全可以自學(xué)掌握，何必在寶貴的大學(xué)本科教育階段安排這樣的時間學(xué)習(xí)它們，而不把這些時間分給重癥醫(yī)學(xué)多一些。危重病醫(yī)學(xué)教材建設(shè)不規(guī)范和嚴(yán)重滯后影響麻醉學(xué)高等教育。在沒有研究生危重病醫(yī)學(xué)專用教材情況下，一般是研究生教學(xué)在本科教材基礎(chǔ)上由授課教師自己備課增加一些相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展和更多一些實用的重癥醫(yī)學(xué)基本知識進(jìn)行授課。目前的這本本科生教材，有很多章節(jié)寫得非常準(zhǔn)確、條理清楚，言簡意賅，直到現(xiàn)在不僅自己仍不時翻閱學(xué)習(xí)，而且會向各個層次學(xué)習(xí)相關(guān)知識的學(xué)員推薦，比如機(jī)械通氣;

8、 但有一些章節(jié)，比如呼吸衰竭一章，本來大家都在內(nèi)科學(xué)中重點學(xué)習(xí)過的，不用再花時間課堂講授，但教材上把呼吸衰竭的類型竟分類錯誤，有失水準(zhǔn)，每屆學(xué)員上課時都要解釋一下，以免誤人子弟; 有些章節(jié)比如心肺腦復(fù)蘇，現(xiàn)在臨床中都執(zhí)行 2010 年版的指南了，而教材中的內(nèi)容還是以 2000 年版為藍(lán)本寫的。建議教材建設(shè)更加規(guī)范、及時更新，如果可能分層次編寫教材，或者編一本通用教材，但不同層次的學(xué)員有選擇地進(jìn)行教學(xué)更好。不同層次的麻醉醫(yī)生需要不同層次的危急重癥相關(guān)知識，并不是都需要這種系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)所講授的重要生命臟器功能不全( 衰竭) 診治的知識。比如基層的麻醉醫(yī)生可能不需要太多的 ARDS 呼吸治療策略的

9、知識，但他們很需要困難氣道應(yīng)對的相關(guān)知識和技能，而且現(xiàn)階段我國基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生的能力水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民衛(wèi)生事業(yè)對麻醉醫(yī)生的要求，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到新階段麻醉安全目標(biāo)對他們的素質(zhì)要求。傳統(tǒng)的經(jīng)典重癥醫(yī)學(xué)知識遠(yuǎn)不如圍手術(shù)期常見急危重癥處理知識和技能對他們來得直接，從這點兒出發(fā)，除了原有的教材外再編寫一本供基層醫(yī)生使用的圍手術(shù)期危急重癥處理手冊一類的小冊子，以方便、適宜基層麻醉醫(yī)生使用，提高他們對臨床麻醉中常見危急重癥的處理能力，從而增加病人在基層醫(yī)院接受麻醉手術(shù)的安全性。畢竟，現(xiàn)實中有“小手術(shù)”，可沒有“小麻醉”，病人安全無小事。麻醉專業(yè)教育體系中高層次人才的培養(yǎng)，尤其碩士生博士生培養(yǎng)計劃中應(yīng)該有亞?？贫ㄏ?，而不是一刀切的培養(yǎng)臨床麻醉醫(yī)生，可以向重癥醫(yī)學(xué)方向也可以向疼痛診療方向培養(yǎng); 全國麻醉學(xué)培養(yǎng)體系學(xué)科建設(shè)起步早、學(xué)科平臺較完備的如華西、北醫(yī)和湘雅等應(yīng)該建立起麻醉學(xué)教育體系中重癥醫(yī)學(xué)教育全國示范基地，這些院校的麻醉學(xué)系，不僅要在臨床麻醉方面保持領(lǐng)先，而且