重癥急性胰腺炎

1、隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加，胰腺疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。尤其是重癥急性胰腺炎（SAP），發(fā)病快、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高，已成為嚴(yán)重影響人類生命健康的“殺手”，也是我國(guó)外科臨床工作的難點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。 重癥急性胰腺炎（SAP）是一個(gè)病情兇險(xiǎn)的疾病，你能準(zhǔn)確判斷下面的描述嗎？ASAP是胰腺炎發(fā)展的一個(gè)階段，可根據(jù)病人疾病的嚴(yán)重程度對(duì)該病作出準(zhǔn)確診斷BSAP屬于消化內(nèi)科疾病C防治SAP并發(fā)的多器官衰竭非常重要 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多的嚴(yán)重疾病，常并發(fā)臟器

2、功能衰竭。雖然SAP的治療取得了一定的進(jìn)展，但近年來文獻(xiàn)報(bào)道SAP的死亡率仍達(dá)1030。本文對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷和治療作簡(jiǎn)單介紹。一、SAP的診斷一般說,根據(jù)患者的病史、癥狀和體征以及血、尿淀粉酶檢查，診斷急性胰腺炎的困難不大。然而,如何及早地識(shí)別重型胰腺炎,至今仍缺乏較敏感的指標(biāo)。大多情況下SAP的診斷需結(jié)合臨床判斷指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合分析作出判斷。1、臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（1） Ranson評(píng)分:Ranson標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)評(píng)分在3分以上時(shí)，即為SAP。同時(shí)發(fā)現(xiàn)Ranson評(píng)分與病死率有明顯關(guān)系，3分以下的病死率為0.9，34分為16，56分為40，6分以上為100。正確率為69。Ranson

3、預(yù)后指征和并發(fā)癥死亡率之間的關(guān)系（2）Imrie評(píng)分：是在Ranson評(píng)分基礎(chǔ)上作的改良，3項(xiàng)或以上為重癥。Imrie臨床標(biāo)準(zhǔn)（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）評(píng)分系統(tǒng)：APACHE評(píng)分由Knaus于1981年提出，采用進(jìn)入ICU24小時(shí)內(nèi)最差值進(jìn)行評(píng)分，并加上慢性健康評(píng)分，共34個(gè)參數(shù)，較為繁瑣；1985年作者對(duì)其進(jìn)行修改，采用12項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)，稱為APACHE評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)

4、觀察、監(jiān)測(cè)疾病過程的目的。2、CT掃描及增強(qiáng)CT由于CT在臨床上的普及和應(yīng)用，為非創(chuàng)傷性檢查，可反復(fù)、動(dòng)態(tài)觀察，因而臨床價(jià)值高。如Perez對(duì)148例急性胰腺炎患者的臨床經(jīng)過與CT所見的關(guān)系進(jìn)行了研究，并根據(jù)胰腺大小、輪廓、腺體密度及胰周異常情況將CT變化分為6級(jí)，A：正常；B：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強(qiáng)及腺體內(nèi)少量液體積聚；C：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D：?jiǎn)蝹€(gè)胰外液體積聚；E：兩個(gè)或更多的胰外液體積聚；F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。急性胰腺炎重度判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后因素A.臨床癥狀B.血液檢查C.影像情況休克BE-3m

5、mol/LCa1.88mmol/LCT ，級(jí)：胰腺腫大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部不均，炎癥波及胰外，胰周有滲出液貯留：胰腺腫大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部密度不均，炎性波及胰周或越過胰周B超：可參考CT標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難Ht30%(輸液后）FBS11.2mmol/L神經(jīng)癥狀BUN14.3mmol/L或Cr176.8mol/LPaO28kPa重癥感染征象LDH11.69mol·S-/L出血傾向TP60g/LPT15秒血小板100×109/L二、SAP的治療及進(jìn)展SAP總的治療原則是設(shè)法阻止病情的進(jìn)一步進(jìn)展，全身支持，預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。包括非手術(shù)及手術(shù)治療，應(yīng)積極、有效、綜合的非手術(shù)治療為主，手術(shù)主要

6、用于處理一些并發(fā)癥。（一）基礎(chǔ)治療1. 支持治療：（1）補(bǔ)充血容量、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、糾正水電解質(zhì)紊亂（2）糾正低氧血癥（3）營(yíng)養(yǎng)支持（4）防治感染2. 抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素等。生長(zhǎng)抑素是一種肽類激素，具有多種內(nèi)分泌活性：（1）抑制胃酸分泌；（2）抑制胰腺的外分泌，使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶分泌減少；（3）抑制生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰島素、胰高血糖素、膽囊收縮素等多種激素的釋放；（4）抑制胃竇部收縮強(qiáng)度，減慢腸道內(nèi)容物通過的時(shí)間；（5）降低門脈壓和脾血流量等。3. 胰酶抑制劑：雖有應(yīng)用，但沒有足夠的證據(jù)證明抑肽酶等有肯定的治療作用。

7、4. 早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)：早期應(yīng)用硫酸鎂等可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓，并可減少細(xì)菌過量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位；也可促進(jìn)腹腔滲液的吸收。5. 早期血濾：有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，能早期清除過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，可能有利于減輕全身性炎癥反應(yīng)，改善心、肺、腎等器官的功能，從而使病情嚴(yán)重程度減輕。6. 其他：如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、緩解ACS等等。（二）本文主要闡述SAP中與輕型胰腺炎治療的不同之處。請(qǐng)先來看一看重型急性胰腺炎的臨床病理生理變化：1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時(shí)，由于炎癥反應(yīng)、腸道

8、動(dòng)力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過度生成、生長(zhǎng)因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動(dòng)力改變引起的細(xì)菌過度生長(zhǎng)和免疫抑制共同作用，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺，造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關(guān)。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，控制SAP時(shí)腸道衰竭的發(fā)生對(duì)阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動(dòng)力，可使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補(bǔ)充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。

9、改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長(zhǎng)，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易位。營(yíng)養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)， EN還能降低機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營(yíng)養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜

10、提供其代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。Kalfarentzos等的研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低了總的并發(fā)癥（包括膿毒癥）的發(fā)生，費(fèi)用及住院時(shí)間明顯縮短。我們對(duì)SAP病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EEN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。2、急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP引起的失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARD

11、S的重要易患因素。研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子協(xié)同作用促進(jìn)血管收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)極易引起肺微循環(huán)障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液、導(dǎo)致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可導(dǎo)致PAF在肺組織中的大量積聚，二者造成肺組織進(jìn)行性損傷。PLA2將卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，破壞細(xì)胞的脂質(zhì)細(xì)胞膜和肺泡表面活性物質(zhì)，使肺成為SAP最易受損的靶器官。ARDS是SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。SAP病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，如有條件應(yīng)放SwanGanz

12、漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測(cè)ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導(dǎo)管可以測(cè)右房壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動(dòng)脈取血進(jìn)行血?dú)夥治?，指?dǎo)治療。發(fā)SAP患者生ARDS，應(yīng)當(dāng)積極糾正血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護(hù)肺泡型上皮細(xì)胞的藥物，短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥為：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應(yīng)該立即開始機(jī)械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對(duì)于輕度ARDS，清醒、

13、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對(duì)于重癥ARDS和短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。3、腎功能衰竭ARF是SAP常見并發(fā)癥。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量?jī)?nèi)毒素是內(nèi)皮素最強(qiáng)烈的刺激劑，從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高，而內(nèi)皮素強(qiáng)烈地收縮中、小動(dòng)脈，尤其是腎動(dòng)、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時(shí)內(nèi)皮素的

14、升高同樣會(huì)升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血內(nèi)皮素升高組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)因素有老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。因休克或DIC引起ARF者，應(yīng)當(dāng)積極補(bǔ)充血容量，除了輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進(jìn)展，可給125250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過，療效可靠。血液凈化法指征為：急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達(dá)6.5mmol/l；無尿或少尿達(dá)4

15、天以上；二氧化碳結(jié)合力在156.5mmol/l以下，血尿素氯28.56mmol/l，或每日上升10.7 mmol/l。無尿或少尿2天以上，伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐707.2 mol/l及心電圖提示高鉀者。采用間歇血液透析或者腹膜透析進(jìn)行腎臟替代治療，但間歇血液透析（IHD）對(duì)心血管功能干擾較大，實(shí)施過程中有可能因容量變化和反復(fù)發(fā)生低血壓導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，加重腎小管壞死或阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，引起腎臟缺血損害腎功能。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內(nèi)對(duì)全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素

16、及滲出液等，有利于改善重癥急性胰腺炎的預(yù)后。但如果發(fā)生逆行感染則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內(nèi)毒素及其產(chǎn)生的多種損害細(xì)胞因子，所以不能有效降低這些損害細(xì)胞因子所造成的腎實(shí)質(zhì)損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)，更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的一些體液介質(zhì)、細(xì)胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實(shí)質(zhì)損害，其凈化手段和治療方案很多，臨床應(yīng)用也逐漸擴(kuò)展并具有血液凈化的功能。采用連續(xù)性血液凈化防治SAP的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療措施，但其臨床運(yùn)用還缺乏大規(guī)模

17、前瞻性的研究。4、循環(huán)功能衰竭SAP?？芍滦呐K血管反應(yīng)與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎時(shí)由于血管通急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機(jī)制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對(duì)心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強(qiáng)及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動(dòng)過速、突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對(duì)于無基礎(chǔ)

18、心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量和中心靜脈壓的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮CRRT治療。5、胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。有作者認(rèn)為，由于攝入不足和需要量增加導(dǎo)致維生素和

19、微量元素的缺乏，也是胰性腦病的病因之一。胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。Yang等發(fā)現(xiàn)TNF-抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。有報(bào)道清胰湯等中藥也可能對(duì)胰性腦病治療有所幫助。6、肝功能障礙SAP時(shí)從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子，如細(xì)胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟，在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用，主要表現(xiàn)為肝組織細(xì)胞的變性壞死和肝小葉細(xì)胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，肝細(xì)胞ATP