蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎

1、    蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎許心茂柴茂文張玲牛善利翟明偉 內(nèi)容提要在鼻內(nèi)窺鏡下為40例行蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎。結(jié)果:術(shù)后1月全部患者癥狀消失,顯效100%;術(shù)后1年顯效33例,占82.5%;有效6例,占15%,有效率為97.5%。提示該方法可廣泛阻滯鼻腔副交感神經(jīng)來(lái)源,降低鼻粘膜感覺(jué)靈敏部位敏感性以及感覺(jué)副交感神經(jīng)反射,破壞噴嚏反射弧的傳入通路,使鼻粘膜對(duì)外界刺激敏感性下降,血管擴(kuò)張減輕,腺體分泌減少,對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎有明顯療效。 關(guān)鍵詞鼻炎,變應(yīng)性,常年性;外科手術(shù),耳鼻喉;內(nèi)窺鏡 TREATI

2、NG ALLERGIC AND PERENNIAL RHINITIS BY COMBINED OPERATION ON SPHENOPALATINE,ANTERIOR ETHMOIDAL NERVE AND CONCHA Xu Xinmao1 Chai Maowen1 Zhang Ling2 (1The Centeral People"s Hospital of Tengzhou 2 The Tengzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine) AbstractForty cases with allergic and per

3、ennial rhinitis were treated by combined operation on sphenopalatine,anterior ethmoidal nerve and concha using nasal endoscope.The results revealed that one month after operation the symptoms in all patients disappeared,the effective rate is 100%,one year after operation the effective rate is 97.5%.

4、It is suggested that this operation can block the origin of nasal parasympathetic nerves,reduce the sensitivity and sensation of nasal mucosa and destroy the sneezing reflex arc"s afferent pathway,so the angiectasis can be abated and the glandular secretion can be decreased. Key wordsRhinitis,a

5、llergic,perennial;Surgery,otorhinolaryngologic;Endoscopic 我們根據(jù)鼻腔副交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)纖維的解剖分布及常年性變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制,參考國(guó)內(nèi)外治療常年性變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗(yàn),1995年7月至1998年1月,采用蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎40例,經(jīng)隨訪觀察、療效顯著,報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1臨床資料選擇符合標(biāo)準(zhǔn)1的常年性變應(yīng)性鼻炎40例,男18例,女22例,1860歲,平均32.5歲,病程115年。14例合并鼻中隔偏曲,8例合并鼻息肉或中甲腫大息肉樣變,2例伴支氣管哮喘。 1.2手術(shù)方法 1.2.1經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡對(duì)

6、蝶腭神經(jīng)微波熱凝,行篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷及下鼻甲部分切除術(shù)本術(shù)式適用于合并鼻中隔偏曲、鼻息肉或中鼻甲腫大息肉樣變等需同時(shí)手術(shù)者。手術(shù)操作:采用鼻內(nèi)窺鏡照明,患者取仰臥位,用1%丁卡因20ml加1:1000腎上腺素2ml行鼻腔粘膜表面麻醉,用1%利多卡因(含1:1000腎上腺素)行雙側(cè)蝶腭孔、下鼻甲、鼻丘區(qū)及一側(cè)鼻中隔前上方粘膜下浸潤(rùn)麻醉,先行鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、中鼻甲成形或切除術(shù),在兩側(cè)鼻腔外側(cè)壁前上方,以鼻丘為中心,方向與鼻背垂直,切開(kāi)粘骨膜,長(zhǎng)約1.01.5cm,切斷篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支分開(kāi)切口兩側(cè)緣,微波熱凝創(chuàng)緣止血;在過(guò)敏癥狀較明顯一側(cè)鼻中隔前上方,靠近鼻背部,與眶下緣平面相交處,與

7、鼻梁方向垂直,切開(kāi)粘軟骨膜,長(zhǎng)約1.01.5cm,切斷篩前神經(jīng)鼻中隔支,分開(kāi)創(chuàng)緣,微波熱凝止血。剪除雙下甲的1312,微波熱凝創(chuàng)面;最后微波熱凝中鼻甲后端蝶腭孔區(qū)的粘膜,深達(dá)骨面,直徑約1.0cm,以阻斷蝶腭神經(jīng)。術(shù)畢下鼻甲創(chuàng)面貼含200U凝血酶明膠海綿并用油紗條輕填鼻腔。 1.2.2經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支及下鼻甲微波熱凝術(shù)此術(shù)式適用于鼻腔結(jié)構(gòu)正常的常年性變應(yīng)性鼻炎患者。手術(shù)操作:采用鼻內(nèi)窺鏡照明,患者取仰臥位,鼻腔麻醉同前述,在上述篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷術(shù)切口部位用微波熱凝阻斷雙側(cè)篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支及一側(cè)鼻中隔支,深達(dá)骨面,用微波探頭插入下鼻甲粘膜下多點(diǎn)熱凝,縮小下鼻甲,最后熱凝阻斷蝶

8、腭神經(jīng)。 2結(jié)果 術(shù)后1周內(nèi)鼻腔粘膜反應(yīng)性腫脹,微波熱凝處有偽膜形成,粘稠分泌物增多,鼻塞加重,以后偽膜開(kāi)始脫落,下鼻甲創(chuàng)面逐漸愈合,鼻粘膜腫脹逐漸減輕,色澤恢復(fù)正常,癥狀明顯改善。1個(gè)月內(nèi)鼻粘膜干燥,干痂應(yīng)及時(shí)清理并給予液體石蠟滴鼻。參照變應(yīng)性鼻炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),采用病情分級(jí)法判定療效1,治療后病情分級(jí)比治療前改善二級(jí)為顯效,改善一級(jí)為有效,術(shù)后1個(gè)月全部患者癥狀消失,顯效100%;術(shù)后1年顯效33例,占82.5%,有效6例,占15%,有效率為97.5%。所有患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、眼干等并發(fā)癥。 3討論 常年性變應(yīng)性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀,其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,但

9、鼻腔副交感神經(jīng)活性增高是重要的發(fā)病因素。鼻腔副交感神經(jīng)主要來(lái)源于蝶腭神經(jīng)及篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支2,下鼻甲內(nèi)有膽堿能微神經(jīng)節(jié),其節(jié)后纖維分布于粘膜下構(gòu)成副交感神經(jīng)叢并分布于腺體周圍3。采用蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支及下鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎,可廣泛地阻斷鼻腔副交感神經(jīng)來(lái)源,阻滯活性過(guò)高的副交感神經(jīng)對(duì)血管及腺體的異常調(diào)節(jié),減輕鼻粘膜血管擴(kuò)張、降低通透性、減少腺體分泌,使患者鼻塞、流涕癥狀得以緩解或消除。 篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支是重要的鼻內(nèi)感覺(jué)神經(jīng),在鼻腔內(nèi)分出鼻外側(cè)支及鼻中隔支,主要分布于鼻腔前部。在臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)鼻腔前部是鼻粘膜感覺(jué)最靈敏部位,噴嚏的發(fā)生往往來(lái)源于該部位所受的異常刺激,感覺(jué)神經(jīng)受

10、到異常刺激后,將神經(jīng)沖動(dòng)順向傳至中樞引起噴嚏反射4,切斷篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支,可降低鼻粘膜感覺(jué)靈敏部位敏感性,破環(huán)噴嚏反射弧中鼻粘膜感覺(jué)神經(jīng)傳入通路,從而消除鼻癢、噴嚏發(fā)作。 在鼻腔受到異常刺激后,神經(jīng)沖動(dòng)順向傳至中樞引起噴嚏反射的同時(shí),還引起鼻腔副交感反射,從而釋放乙酰膽堿(ACh)和血管活性腸肽(VIP)4,VIP是一種神經(jīng)肽類物質(zhì),具有直接舒張血管,增加血管通透性,促進(jìn)腺體分泌等多種生物學(xué)活性5。該手術(shù)方法切斷了部分鼻腔感覺(jué)神經(jīng),降低了感覺(jué)副交感神經(jīng)反射,使鼻腔局部ACh和VIP釋放減少,使臨床癥狀得以緩解或消除。行下鼻甲部分切除術(shù)或微波熱凝術(shù),可明顯改善鼻通氣,下鼻甲創(chuàng)面貼200U明膠海綿后

11、油紗條填塞,術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血。利用微波內(nèi)生熱效應(yīng),使鼻粘膜組織及神經(jīng)組織蛋白受到均勻凝固,熱凝處邊界清晰,無(wú)煙霧及焦痂,也無(wú)即刻反應(yīng)。術(shù)中采用鼻內(nèi)窺鏡照明,術(shù)區(qū)酌用血管收縮劑,使術(shù)野清晰,術(shù)中操作定位準(zhǔn)確,出血少。  作者單位：許心茂 柴茂文 牛善利 翟明偉 滕州市中心人民醫(yī)院 張玲 滕州市中醫(yī)院 參考文獻(xiàn) 1顧之燕.變應(yīng)性鼻炎診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).中華耳鼻咽喉科雜志,1991;26:134 2孫樹(shù)巖,董震,卜國(guó)鉉,等.篩前神經(jīng)與常年性鼻炎關(guān)系的解剖學(xué)研究.中華耳鼻咽喉科雜志,1990;25:216 3許庚,李源,鐘杰夫.翼管神經(jīng)切除術(shù)后復(fù)發(fā)原因及手術(shù)治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎可行性探討.中華耳鼻咽