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執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內科血壓醫(yī)師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉氨酶乙肝去卸抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結果（以下部分請在符合的項目上用表示）結果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在F列符合的項目上用表示）1 .心血管病6.結核病2 .腦血管病7.糖尿病3 .慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經或精神疾病4 .慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性?。ň唧w）：5 .慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注叫機關息見注冊機關蓋章填報日期：年月日注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2 .體檢后此表交注冊機關。3 .X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。精選范本精選范本

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