中西醫(yī)聯(lián)合用藥預(yù)防冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄探討

1、中西醫(yī)聯(lián)合用藥預(yù)防冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄探討【摘要】目的 探討中西醫(yī)聯(lián)合用藥預(yù)防冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄的效果。方法 106例冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各53例，對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療。治療時(shí)間為6個(gè)月。觀察冠脈造影顯示再狹窄發(fā)生情況、中醫(yī)證候改善情況與不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組再狹窄發(fā)生率3.77%顯著低于觀察組13.2%(p<0.05)，觀察組的中醫(yī)證候積分顯著低于對照組(p<0.05)，觀察組心臟不良事件發(fā)生率9.43%顯著低于對照組(p<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)聯(lián)合用藥對冠心病冠狀動

2、脈支架置入術(shù)后再狹窄可起到較好的預(yù)防作用，且明顯改善臨床癥狀，降低不良事件發(fā)生率。【關(guān)鍵詞】冠心??；冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄；中西醫(yī)結(jié)合Combination of Chinese and western medicine to prevent coronary heart disease coronary artery restenosis after carotid stenting【ABSTRACT】 Objective To explore the combination of Chinese and western medicine to prevent coronary hear

3、t disease coronary artery restenosis after carotid stenting. Methods 106 patients with coronary artery disease after coronary artery carotid stenting were randomly divided into observation group and control group 53 cases, control group given conventional western medicine treatment, the observation

4、group in the control group on the basis of treatment with traditional Chinese medicine medicinal broth. Treatment time is 6 months. To observe coronary angiography showed restenosis occurrence, improvement of syndromes and adverse events. Results Observation group had a significantly lower than 3.77

5、% incidence of restenosis group 13.2% (p < 0.05), the observation group of TCM syndrome score significantly lower than that of control group (p < 0.05), the observation group 9.43% incidence of cardiac adverse events was significantly lower than the control group (p < 0.05). Conclusion The

6、combination of Chinese and western medicine for coronary heart disease coronary artery restenosis after carotid stenting can be good as a preventative, and obviously improve the clinical symptoms, reduce the incidence of adverse events.【KEY WORDS】Coronary heart disease; Coronary artery restenosis af

7、ter carotid stenting; Combine traditional Chinese and western medicine冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是經(jīng)皮冠脈介入治療的一種重要方法，治療冠心病適應(yīng)癥廣泛，成功率較高，但支架植入術(shù)后再狹窄(Restenosis, RS)高達(dá)25%-30%的發(fā)生率1，使冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄問題成為心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，大量研究致力于探索再狹窄發(fā)生的機(jī)制、相關(guān)因素以及預(yù)防治療措施。RS發(fā)生機(jī)制主要在于血栓形成、血管炎性反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞增殖等一系列反應(yīng)引起新生內(nèi)膜形成2，年齡、吸煙、高血脂、合并糖尿病等均為RS發(fā)生的相關(guān)因素3，預(yù)防、治療RS的主

8、要措施為藥物治療，包括抑制血小板、鈣離子拮抗劑、他汀類、腎上腺素能抑制劑等4。在臨床癥狀上RS主要表現(xiàn)為胸痛，因此在中醫(yī)學(xué)中，RS歸屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范疇，基本病機(jī)為心脈痹阻，血瘀、痰濁、氣虛是光裝動脈支架植入術(shù)后RS發(fā)生的重要病理因素。本研究采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥，以探討其預(yù)防冠心病冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的效果，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。1.資料與方法1.1研究對象 選取我院2014年1月至2016年12月于門診或住院就診治療的冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后患者106例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各53例。觀察組男37例，女16例，年齡40-69歲，平均(47.2±

9、;12.4)歲，病程1-20年，平均(10.8±7.6)年，合并高血壓23例，合并糖尿病10例，合并高血脂18例；對照組男40例，女13例，年齡41-67歲，平均(48.4±13.7)歲，病程1.5-22年，平均(11.3±6.9)年，合并高血壓25例，合并糖尿病9例，合并高血脂20例。兩組病例在性別組成、年齡、病程、合并癥等一般資料比較上無顯著差異，有可比性(p>0.05)。1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、并首次行冠狀動脈支架置入術(shù)；年齡40-70歲；支架植入術(shù)后一周至一月內(nèi)；配合治療方案，簽署知情同意書；排除合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、血液等

10、系統(tǒng)性疾病，排除合并有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤性疾病，排除中重度焦、抑郁或其他精神疾病患者，排除妊娠期及哺乳期患者。1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.3.1冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)5，經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)。1.3.2支架植入術(shù)后再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)6：血管造影顯示支架內(nèi)或支架邊緣5mm以內(nèi)直徑狹窄50%。1.4中醫(yī)證治分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則7，并結(jié)合臨床常見證治分型，分為血瘀型、痰濁型、氣虛型。1.4.1血瘀型：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，通引肩背或臂內(nèi)側(cè)，心悸不寧。唇舌紫暗，脈沉澀。1.4.2痰濁型：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，身體困重。舌苔濁

11、膩，脈滑。1.4.3氣虛型：胸痛胸悶，心悸，氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌質(zhì)紫，脈弱而細(xì)澀。1.5治療方法1.5.1對照組采取常規(guī)的預(yù)防支架術(shù)后冠脈再狹窄的西醫(yī)治療方法，包括低鹽低脂飲食、口服阿司匹林腸溶片每日一片(100mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078)，波立維每日一片(75mg/片，Sanofi Winthrop Industrie生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130083)、辛伐他汀片每日一片(40mg每片，浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000009)、倍他洛克緩釋片每日一片(47.5mg每片，AstraZeneca AB生產(chǎn)

12、，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100098)，其他降壓藥、抗凝藥、控制血糖等藥物則根據(jù)患者具體情況酌情使用。藥物治療6個(gè)月。1.5.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑治療。血瘀型給予血府逐瘀湯加減：桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生地10g，牛膝9g，桔梗9g，赤芍9g，柴胡9g，枳殼6g，甘草6g。痰濁型給予瓜蔞薤白半夏湯加減：栝蔞實(shí)15g，薤白15g，半夏15g，茯苓10g，陳皮10g，蒼術(shù)10g，石菖蒲10g，枳殼6g，甘草6g。氣虛型給予保元湯合桃紅四物湯加減：黨參20g，黃芪20g，肉桂10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地10g，白芍10g，山楂6

13、g，陳皮6g，甘草6g。中藥湯劑水煎服，每日一劑，分早晚兩次服用，治療時(shí)間同對照組。1.6觀察指標(biāo)1.6.1術(shù)后再狹窄發(fā)生情況治療后6月復(fù)查冠狀動脈造影，再狹窄表現(xiàn)為原冠脈擴(kuò)張?zhí)幓蜻吘?mm處血管腔直徑狹窄50%，若2支以上冠脈被擴(kuò)張則有1支擴(kuò)張的冠狀動脈病變部位或邊緣5mm處血管腔直徑狹窄50%。比較兩組治療后再狹窄的發(fā)生情況。1.6.2中醫(yī)證候積分根據(jù)患者胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力、汗出、氣喘、面色紫暗等證候，給予中醫(yī)證候評分；積分越低表明中醫(yī)證候改善越顯著。1.6.3安全性觀察 記錄用藥期間主要不良心臟事件的發(fā)生情況，包括心絞痛、心肌梗死、心源性休克、心臟復(fù)蘇、心源性猝死、行再次介入術(shù)

14、者；用藥后1月、3月、6月復(fù)查凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果 2.1兩組治療后再狹窄發(fā)生率比較 治療6月后復(fù)查冠脈造影示，觀察組中2例發(fā)生術(shù)后再狹窄，對照組有8例發(fā)生再狹窄，觀察組再狹窄發(fā)生率3.77%顯著低于觀察組13.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。表1 兩組再狹窄發(fā)生率比較組別例數(shù)未狹窄再狹窄再狹窄率單支雙支三支單支雙支三支觀察組533513301

15、13.77%#對照組53368113413.2%注：# 經(jīng)X2檢驗(yàn)，兩組間有顯著差異，p<0.05。 2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前的中醫(yī)證候積分無顯著性差異，治療后觀察組的中醫(yī)證候積分(12.6±7.1)顯著低于對照組(20.3±8.8)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （）組別例數(shù)治療前治療后觀察組5373.5±9.8 #12.6±7.1對照組5375.7±10.220.3±8.8 注：# 治療前兩組相比，無顯著差異，p>0.05； 治療后兩組相比

16、，有顯著差異，p<0.05。2.3兩組用藥期間的安全性觀察 在用藥期間，觀察組發(fā)生心絞痛3例，心肌梗死1例，再次行介入術(shù)1例，合計(jì)心臟不良事件發(fā)生5例，對照組發(fā)生心絞痛7例，心源性休克1例，再次介入術(shù)5例，合計(jì)心臟不良事件發(fā)生15例；兩組相比，觀察組心臟不良事件發(fā)生率9.43%顯著低于對照組28.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組在治療期間以及治療后的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均未發(fā)生明顯異常。表3 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 n(%)組別心絞痛心肌梗死心源性休克心源性猝死再次介入術(shù)合計(jì)觀察組3(5.66)1(1.89)0(0.00)0(0.00)1(1.89)5(9.43) #對照組7(

17、26.4)2(3.77)1(1.89)0(0.00)5(9.43)15(28.3)注：# 經(jīng)X2檢驗(yàn)，兩組間有顯著差異，p<0.05。3.討論 冠狀動脈支架置入術(shù)普遍用于冠心病的介入治療，但術(shù)后相對較高的再狹窄發(fā)生率引起了臨床醫(yī)者與學(xué)者的關(guān)注。冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄的病理過程主要在于支架植入術(shù)中引起的血管壁受損部位發(fā)生血栓形成與持久的炎性反應(yīng)，冠脈血管平滑肌過度遷移與增生，細(xì)胞外基質(zhì)大量合成分泌并沉積于血管外，引起血管新生內(nèi)膜形成，導(dǎo)致管腔狹窄8；腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過度激活，會破壞血管內(nèi)皮功能、加重內(nèi)膜增生，也參與了再狹窄的發(fā)生機(jī)制9。研究表明，90%的再狹窄發(fā)生在支架內(nèi)與支架邊

18、緣，再狹窄的發(fā)生是早期內(nèi)膜增生與晚期血管重塑的共同作用結(jié)果10。支架的選材以及患者年齡、是否吸煙、是否合并高血壓、糖尿病、高血脂等均再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)11。術(shù)后再狹窄給患者的健康與經(jīng)濟(jì)均造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，采用穩(wěn)定、有效的預(yù)防措施有重要意義。 藥物涂層支架、研發(fā)新型支架如生物可降解支架、可回收支架等是預(yù)防再狹窄發(fā)生的措施之一，主要是預(yù)防方法為藥物治療，目的在于抑制血栓形成與炎性反應(yīng)，改善冠脈痙攣，降低腎素-血管緊張素活性，干擾內(nèi)膜增生等；常規(guī)西藥治療包括抑制血小板代謝藥物、阻礙血小板活化藥物、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，以及他汀類、鈣通道阻滯劑、腎上腺素能阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑

19、等12，這些藥物有助于改善再狹窄發(fā)生的病理環(huán)節(jié)，但長期的應(yīng)用多種西藥，也會給患者造成身心負(fù)擔(dān)，且不能避免藥物帶來的副作用。冠心病作為全身代謝性疾病，僅改善局部的血流動力學(xué)情況不足以解決其病理基礎(chǔ)，甚至?xí)鹌渌麧撛诘牟∽?。中醫(yī)中藥從整體觀念出發(fā)，在辨證論治指導(dǎo)原則下，根據(jù)機(jī)體氣血陰陽平衡狀態(tài)選方用藥，有助于彌補(bǔ)西藥針對局部病位或單一病理環(huán)節(jié)治療的不足，因此，中西醫(yī)結(jié)合療法在心血管領(lǐng)域已得到較多臨床運(yùn)用。冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄屬于中醫(yī)“胸痹”、“胸痛”范疇，基本病機(jī)為心脈閉阻，病性屬虛實(shí)夾雜，實(shí)者包括氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等病理因素，虛則多為氣虛與陰虛。既往研究著重于血瘀、痰濁有形之邪的治療

20、，而忽視了本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)，往往不能取得長期療效13，在本研究中，我們根據(jù)患者的證候表現(xiàn)分為血瘀證、痰濁證與氣虛證三個(gè)證型，采取不用的選方用藥，治療結(jié)果令人滿意，中西醫(yī)聯(lián)合用藥的再狹窄發(fā)生率明顯低于單純西藥組，在證候改善與降低心臟不良事件發(fā)生方面均顯著優(yōu)于單純西藥治療組。近年較多研究將中西醫(yī)結(jié)合用藥應(yīng)用于預(yù)防與治療冠脈支架置入術(shù)后再狹窄，雖然方藥有別，但均在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，采用整體治療原則，因此，均得出中西醫(yī)聯(lián)合用藥可獲得良好的防治術(shù)后再狹窄的效果14,15,16。冠心病的中醫(yī)證候流行病學(xué)研究顯示80%以上的病人分型屬氣虛血瘀型，因此益氣活血法是主要的治療方法，并提出了“留在瘀，虛在氣”的病

21、理認(rèn)識。當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參、川芎、牛膝等活血中藥有助于促進(jìn)血液循環(huán)，改善內(nèi)皮功能，人參、黃芪、黨參、西洋參等補(bǔ)氣藥運(yùn)用，重在補(bǔ)心氣，以鼓動血脈，同時(shí)補(bǔ)宗氣、元?dú)?，以調(diào)理整體氣機(jī)與陰陽。冠心病合并高血脂的肥胖患者，以痰濁瘀阻證候?yàn)橹?，常采用瓜蔞、薤白、半夏、陳皮等祛痰藥以豁痰宣陽通閉，但在運(yùn)用此治療方法同時(shí)，也應(yīng)注意顧護(hù)正氣，防止痰濁化熱或痰濕困脾。近年研究提出活血解毒法治療冠心病介入術(shù)后，認(rèn)為瘀、毒可互生互結(jié)，并且對于老年患者應(yīng)注重補(bǔ)腎斂心17，可謂在傳統(tǒng)理論上的創(chuàng)新，值得臨床應(yīng)用與推敲。綜上，中西醫(yī)聯(lián)合用藥對冠心病冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄可起到較好的預(yù)防作用，且明顯改善臨床癥狀，降低不

22、良事件發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1孟偉,王亞紅,郭維琴. 郭維琴教授防治冠心病支架術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)介紹J. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2016,46(5):21-23.2隨永剛,滕思勇,裴漢軍,吳永健,楊躍進(jìn),喬樹賓,陳玨,姚民,劉海波,尤士杰. 冠心病患者冠脈支架術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素回歸分析J. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,54(25):4851-4854+4872.3魏亞靜,王阿利. 藥物洗脫支架植入后冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素分析以及相應(yīng)防治措施J. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,46(10):1118-1120.4孫啟銀. 中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病支架術(shù)后再狹窄療效觀察J. 新中醫(yī),2016,33(2):31-33.5喬印濤,朱為勇. 心脈通膠囊預(yù)防冠心病患者支架術(shù)后再狹窄的臨床觀察J. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,37(12):1272-1273+1276.6張穎,王東昇,高憲璽,王清賢. 自擬心通1號方防治冠心病支架術(shù)后再狹窄的臨床研究J. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,40(15):26-27+32.7姚遠(yuǎn)