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臨 床 進 修 學 習 申 請 表 姓 名 進修科室 進修時間 年 月至 年 月 選送單位 湖 北 省 中 醫(yī) 院湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院年 月 日姓 名性別出生年月粘貼免冠近照 籍 貫最高學歷職務工作單位何時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證或護士執(zhí)照 現(xiàn)在住址手機號碼學習經歷起止年月學 校 名 稱工作經歷起止年月工 作 單 位 科 室職稱/職務專業(yè)技術水平(含從事專業(yè)工作時間)進修內容與 要 求選 送 單位 意 見 (蓋章) 年 月 日接 收 單位 意 見 (蓋章) 年 月 日備注:請將進修生管理規(guī)定告知書、個人學歷證書、學位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證/執(zhí)業(yè)護士資格證/執(zhí)業(yè)技師資格證/執(zhí)業(yè)藥師資格證復印件各一份,隨進修表一起寄到教務處。
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