《公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定申請書》 - 附件一公路工

1、附件公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級評定申 請 書申請機構(gòu)名稱： （章）申請等級/換證： 申請日期： 年 月 日交通部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“”內(nèi)打“”。五、檢測機構(gòu)主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人簡歷。六、本申請書適用等級評定、換證的申請。一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)社團

2、法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機構(gòu)行政負責人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m3）行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗檢測年限檢測人員證書編號申請類型評定 換證 等級類型公路工程綜合甲級 乙級 丙級專項 橋梁隧道工程 交通工程水運工程材料甲級 乙級 丙級結(jié)構(gòu)甲級 乙級認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）二、申請試驗

3、檢測業(yè)務(wù)范圍表第 頁 共 頁序號試驗檢測項目采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注注：填寫時應(yīng)按附件1公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準的主要試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫。三、組織機構(gòu)框圖注：1.獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。四、試驗檢測機構(gòu)主要負責人簡歷姓名性別出生日期照 片學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績本人簽名：注：主要負責人指機構(gòu)負責人、技術(shù)負責人、質(zhì)量負責人。五、在崗人員一覽表序號姓名性別出生年月崗位職務(wù)、任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱檢測人員證書編號從事試驗檢測年限六、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注七、核查意見主