急診醫(yī)學(xué)病例題

1、!急診病例題試題1：急性心肌梗死主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時(shí)。病史：患者男性,60歲,有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時(shí)前突發(fā)胸骨后壓 榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。查體：煩躁不安,雙肺呼吸音清，心率105次/分,律齊，心音低。既往有心絞痛病史。答案：初步診斷：急性心肌梗塞。鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動(dòng)脈夾層；急性肺動(dòng)脈栓賽；急腹癥。主要診療措施：1、臥床休息、吸氧；2、急診心電圖檢查和監(jiān)護(hù)；3、止痛：?jiǎn)岱取⑾跛岣视停?、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白；5、腸溶阿司匹林、氯比格雷;6、溶栓：無禁忌證患者尿激酶150200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；7、介入治療（再灌注療法）；8

2、、手術(shù)治療（再灌注療法）；9、其他藥物治療：B受體阻滯劑、ACEI、ARB他丁類、低分子肝素等；10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題2:心律失常（心室顫動(dòng)）主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。病史：患者女性,32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣 促。查體：意識(shí)不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測(cè)不到。輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法辨認(rèn)QR皴群、ST段與T 波。答案：初步診斷：心室顫動(dòng)。鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸 椎??；5、頸原性暈厥。主要診療措施：1、識(shí)別判斷：10秒鐘內(nèi)完成；2、開

3、放氣道和建立靜脈通道；3、人工呼吸；4、胸外按壓；5、除顫和復(fù)律;6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；7、藥物治療：利多卡因11.5mg/kg靜脈注射,無效,35分鐘重復(fù)一次，總量 達(dá)3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mglg慢靜月注射（大于10分鐘），無效，可 重復(fù)總量達(dá)150mg;8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題3:淹溺主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難 2小時(shí)。1病史：患者男性,30歲,2小時(shí)前被人從水塘中救起。查體：皮膚發(fā)綱,顏面月中脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐, 呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。答案：初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷：

4、腦血管意外；心絞痛；氣胸。主要診療措施：1、清除呼吸道泥污；2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣；3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?、堿化血液；5、保暖復(fù)溫（體溫過低患者）；6、腦復(fù)蘇,維持PaCO左2530mmH氟時(shí)靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水月中、 ARDS急性消化道出血等的相應(yīng)治療；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題4: 一氧化碳中毒病史：患者洗澡時(shí)感頭痛、頭暈、心悸、四肢無力、嗜睡、昏迷 ，被其愛人發(fā) 現(xiàn)送來醫(yī)院。查體：口唇粘膜呈桃紅色，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反 射遲鈍，腱反射減

5、弱，呼吸、血壓和脈搏加快。答案：初步診斷：一氧化碳中毒。鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。主要診療措施：1、迅速轉(zhuǎn)移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；2、血液測(cè)COHbffl定；3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；4、防治腦水月中：20%甘露醇、速尿等；5、促腦細(xì)胞代謝：能量合劑；6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題5:有機(jī)磷中毒病史：患者女30歲流淚、流涕、流涎、嘔吐、澹妄和抽搐半小時(shí)。查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動(dòng)和意識(shí)障礙。答案：初步診斷：有機(jī)磷中毒。鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。主要診

6、療措施：1、全血膽堿酯酶活力測(cè)定；2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場(chǎng)、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；3、催吐和反復(fù)洗胃；4、膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定和碘解磷定等；5、抗膽堿藥：阿托品；6、復(fù)方制劑：解磷注射液；7、對(duì)癥治療：維護(hù)心肺功能，保持呼吸通暢；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題6:糖尿病酮癥酸中毒主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識(shí)模糊1小時(shí)。病史：患者，女,62歲，有I型糖尿病史。查體發(fā)現(xiàn):T 38.5 C,P 98次/分,BP 100/60mmHg,皮膚?紅，呼吸深快，呼氣爛 蘋果味答案：初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳

7、酸性酸中毒，低血糖昏迷, 腦卒主要診療措施：1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血糖變化，細(xì)致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入 水量2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%S萄糖液；3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時(shí)公斤體重用0.1U;4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）；及時(shí)糾正低鉀等5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭等；6、按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染；7、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題7:感染性休克病史：1周前右拇指外傷伴紅月中潰爛。主訴：發(fā)熱3天，伴意識(shí)模糊、尿少1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案：初步診斷：感染

8、性休克。鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克。主要診療措施：1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測(cè)；2、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP監(jiān)測(cè)等）；血?dú)夥治?，生化檢查，血培養(yǎng)；3、擴(kuò)容：平衡鹽液為主，配合適當(dāng)膠體液、羥乙基淀粉、血漿；4、選擇抗生素控制感染；5、靜滴5延酸氫鈉200ml并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,再作補(bǔ)充；6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺 素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用；7、其它：糖皮質(zhì)激素,西地蘭、奧美拉哇等；8、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題8:過敏性休克病史:診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。主訴：突發(fā)性風(fēng)團(tuán)伴頭暈、憋氣、大汗

9、淋漓 1分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案：初步診斷：過敏性休克。鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水月中、低血糖反應(yīng)、支氣管哮喘、 心源性休克主要診療措施：1、立即停止輸液；2、0.1%腎上腺素,0.3-0.5ml注射，隔15-20分鐘可重復(fù)；3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導(dǎo)管給氧；4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入 0.5%沙丁胺醇液0.5ml;5、必要時(shí)氣管插管；6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg或甲基強(qiáng)的松龍120-240mg靜滴;7、補(bǔ)液：生理鹽水平衡液；8、必要時(shí)去甲腎上腺素、問羥胺等維持血壓穩(wěn)定；9、抗過敏：撲爾敏10m©異丙嗪25-50mg肌注。10、向家屬交待病情危重及診

10、治措施，并請(qǐng)其簽字。試題9:中暑病史：平素體健。主訴：高熱意識(shí)障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。答案：初步診斷：中暑。鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎;3、腦血管意外；4、膿毒血癥;5、甲狀腺危象 等。主要診療措施：1、血生化及血?dú)夥治?；肝腎胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等； 降溫；2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測(cè)：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等；4、職業(yè)中暑報(bào)告；5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題10:急性左心衰主訴：突發(fā)呼吸困難2分鐘。病史：患者男性,60歲,有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突

11、發(fā)呼吸困難，咳 粉紅色泡沫痰。體查：面色灰白、強(qiáng)迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿 布濕性啰音和哮鳴音，心率快,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。答案：初步診斷：急性左心衰。鑒別診斷：支氣管哮喘急性肺栓塞急性心臟壓塞自發(fā)性氣胸急性呼吸衰竭。主要診療措施：1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；2、吸氧：抗泡沫吸氧；3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?10mgt脈緩注,必要時(shí)15分鐘重復(fù)一次,共23次,老年患者 可酌情減量或改肌注；4、快速利尿：速尿2040mgl1注,2分鐘內(nèi)推完;4小時(shí)后可重復(fù)一次；5、血管擴(kuò)展劑：1）硝普納；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴(kuò)

12、大伴左心室收縮功能不 全者最合適用；首劑0.20.4mg,2小時(shí)后酌情再給0.20.4mg。急性心梗24小時(shí)內(nèi) 不宜用7、氨茶堿，皮激質(zhì)素；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題11:慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰病史:有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識(shí)障礙1天。答案：初步診斷：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰。鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。主要診療措施：1、建立通暢的氣道；2、氧療；3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查；4、增加通氣量、減少CO2豬留；5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；6、抗感染治療；7、合并癥的防治；8、營(yíng)養(yǎng)支持；9、向家屬交待

13、病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題12:腦血管意外主訴：突發(fā)神志不清半小時(shí)。病史：患者，男,65歲，半小時(shí)前于路上行走時(shí)忽然跌倒、神志不清,被鄰居發(fā) 現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。查體發(fā)現(xiàn)：BP 180/110mmHg淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側(cè)，雙瞳孔等大等圓，直 徑約3mm對(duì)光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝變淺。左側(cè)痛刺激反應(yīng)減弱，肌張力低，左肱二、 三頭肌、膝腱反射（+）,左側(cè)巴氏征陽性。答案：初步診斷：腦血管意外。鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內(nèi)占位。主要診療措施：1、保持病人安靜，避免不必要的搬動(dòng)；2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時(shí)作氣道內(nèi)插管或氣管切開術(shù)；3、嚴(yán)密觀察

14、血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150160mmHg;4、影像檢查：頭顱CT和MRI;5、使用脫水劑：20%甘露醇250毫升靜脈快速點(diǎn)滴，每日24次，速尿20毫克 靜脈注射，每日2次；6、急診開顱手術(shù)；7、防治感染；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題13:癲癇持續(xù)狀態(tài)病史:有腦外傷史。主訴：發(fā)作性抽搐伴人事不省1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案：初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)。主要診療措施：1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、心電監(jiān)測(cè)；3、血生化（血糖、電解質(zhì)）檢查；4、安定10mg,靜脈緩慢注射，隔15-20分鐘可重復(fù)；5、苯妥英鈉0.5-1.0g,靜脈注射，總量13-18mg/kg;6

15、、或丙戊酸鈉5-15mg/kg,靜脈注射,可重復(fù)2次；7、靜脈注射甘露醇；8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題14:血?dú)庑夭∈罚簾o特殊病史。主訴:突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白 2小時(shí)。答案：初步診斷：左側(cè)血?dú)庑?。鑒別診斷：1、氣胸;2、肺梗塞;3、急診心絞痛;4、急診心包炎主要診療措施：1、嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2、吸氧；3、監(jiān)測(cè)生命體征；4、血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等；5、胸片及心電圖檢查；6、胸穿及胸腔密閉引流；7、手術(shù)；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題15:門脈高壓上消化道出血主訴:反復(fù)黑便三周，嘔血一天。病史：男,45歲，三周前，自覺上腹部不適，發(fā)現(xiàn)大便色黑，1-2次/天，成形。 天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，隨之排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約 500ml。既往史：有“肝硬化”病史。答案：初步診斷：門脈高壓上消化道出血。鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍出血，胃癌