用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1、附件 1用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度為有效防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少用藥錯(cuò)誤，保障患者用藥安全，根據(jù)藥品管理法、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法等法律、法規(guī)， 結(jié)合我院實(shí)際建立建用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，對(duì)院內(nèi)已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤報(bào)告進(jìn)行分析 反饋，提醒醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯(cuò)誤再次發(fā)生。一、用藥錯(cuò)誤的定義：用藥錯(cuò)誤，是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏 失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。包括 一般用藥錯(cuò)誤、嚴(yán)重用藥錯(cuò) 誤。（1）一般用藥錯(cuò)誤：是指在藥品使用過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)或錯(cuò)誤，造成或者可能造成患 者與醫(yī)療目的無(wú)關(guān)的，延誤甚至加重

2、患者病情的事件。（2）嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤：指造成患者損害成永久性或危機(jī)生命，如過(guò)敏性休克、心率不 齊，或造成患者死亡。二、用藥錯(cuò)誤的處置用藥錯(cuò)誤一旦發(fā)生， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極實(shí)施處置措施并按規(guī)定流程及時(shí)上報(bào)。 E 級(jí)及 以上的錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速展開(kāi)臨床救治，將錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害降至最低，同時(shí)積 極報(bào)告并采取整改措施。AD級(jí)用藥錯(cuò)誤雖未對(duì)患者造成傷害，但亦應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的重視，除積極報(bào)告外，應(yīng)及時(shí)總結(jié)分析錯(cuò)誤原因，采取防范措施， 減少同類錯(cuò)誤發(fā)生的可能性。（一）用藥錯(cuò)誤的報(bào)告發(fā)生用藥錯(cuò)誤應(yīng)立即用規(guī)范的報(bào)告表報(bào)告（見(jiàn)附件 4），報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、 準(zhǔn)確。用藥錯(cuò)誤報(bào)告藥劑科及醫(yī)務(wù)部門，藥

3、劑科不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)小組按國(guó)家 規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（二）上報(bào)程序1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生用藥差錯(cuò)或嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，或患者對(duì)其提出質(zhì)疑 時(shí)，無(wú)論醫(yī)務(wù)人員有無(wú)過(guò)失，都必須耐心聽(tīng)取患者傾訴，不許推諉或逃避患者或家 屬投訴或詢問(wèn)，并在 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人。相關(guān)負(fù)責(zé)人書(shū)面報(bào)告用藥差錯(cuò) 報(bào)告表到醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部） ，內(nèi)容應(yīng)包括：1）用藥錯(cuò)誤情況：對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行描述，損害嚴(yán)重程度，事件發(fā)生順序，所涉及 人員及工作環(huán)境。2）問(wèn)題調(diào)查：患者治療經(jīng)過(guò)，是否已用藥？最初的錯(cuò)誤是由哪類醫(yī)務(wù)人員所 致？錯(cuò)誤導(dǎo)致的結(jié)果（例如：死亡、損害程度）？采用何種干預(yù)使患者未 發(fā)生用藥錯(cuò)誤？錯(cuò)誤發(fā)生于何時(shí)和如何被發(fā)現(xiàn)

4、的？錯(cuò)誤發(fā)生在什么場(chǎng)合？ 錯(cuò)誤是否涉及其他工作人員？是否向患者提供了咨詢？3）藥品情況：藥品通用名、商品名、劑型、批號(hào)、含量或濃度、制藥公司、包裝 形式或大小。4）患者情況：年齡、性別、診斷等。2、接到相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）應(yīng)視造成損害程度逐級(jí)上報(bào)。（三）急救措施程序醫(yī)務(wù)科在收到用藥差錯(cuò)報(bào)告后應(yīng)立即了解用藥錯(cuò)誤情況， 并根據(jù)影響的情況組織 相關(guān)科室專家對(duì)用藥差錯(cuò)進(jìn)行相應(yīng)處置，對(duì)嚴(yán)重 錯(cuò)誤進(jìn)行會(huì)診搶救。1、了解所用藥物劑量、給藥途徑。2、判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴(yán)重程度。3、 根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥以及使藥物盡快清除（排泄/ 濾過(guò)）的治療。（四）現(xiàn)場(chǎng)勘

5、查程序?qū)σ伤朴盟庡e(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的藥品，即由醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封 存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、 依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由醫(yī)療行政部門指定。三、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告管理規(guī)定用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開(kāi)具與傳遞；藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用 與監(jiān)測(cè)；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、 醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）和工作流程與系統(tǒng)有關(guān)。因此，用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)指標(biāo)包 括：差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)分級(jí)、傷害情況、引發(fā)差錯(cuò)的因素、引發(fā)錯(cuò)誤的人員、錯(cuò)誤相關(guān) 藥品、改進(jìn)措施等（詳見(jiàn)“用藥差錯(cuò)報(bào)告表”附

6、件 4）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)處方 （ 醫(yī)囑） 開(kāi)具 與傳遞，藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)，藥品使用與監(jiān)管，用藥指導(dǎo)及藥品管理等各環(huán)節(jié)進(jìn) 行監(jiān)測(cè)。（一）監(jiān)測(cè)范圍o2、藥品調(diào)劑過(guò)程中的用藥錯(cuò)誤。如調(diào)劑錯(cuò)誤或由于發(fā)藥交代不清楚造成的用藥錯(cuò) 誤。（二）監(jiān)測(cè)報(bào)告責(zé)任部門、責(zé)任人我院用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)日常具體工作由藥劑科不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)小組負(fù)責(zé)，在 醫(yī)務(wù)科分管及藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)療、護(hù)理和藥學(xué)、醫(yī)務(wù)等 部門共同參與。各科室的負(fù)責(zé)人為藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤上報(bào)的第一責(zé)任人。1、藥劑科、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。2、臨床用藥中出現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤應(yīng)立即填寫(xiě)用藥差錯(cuò)報(bào)告表并報(bào)告科室主任、 護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)

7、科。3、調(diào)劑過(guò)程中出現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤應(yīng)立即填寫(xiě)用藥差錯(cuò)報(bào)告表 并報(bào)告組長(zhǎng)及藥劑 科主任。（三）監(jiān)測(cè)報(bào)告管理內(nèi)容1、臨床用藥是指使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程，臨床用藥管理 的終結(jié)目的是合理用藥。臨床藥師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、 經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2、各臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行臨床查對(duì)制度、 醫(yī)囑制度、 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方， 一般處方以三日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超 過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配3、對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng) 報(bào)告分管院長(zhǎng)

8、及醫(yī)務(wù)科檢查處理。4、藥劑人員嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”審核處方，若發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)，應(yīng)停止配方，與 醫(yī)生溝通后進(jìn)行更正，并及時(shí)進(jìn)行差錯(cuò)登記。 藥劑師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)認(rèn)真審核，有 權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)、合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。醫(yī)院藥房應(yīng)設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥 學(xué)人員須在核對(duì)處方簽字后方可發(fā)藥。藥劑師發(fā)藥時(shí)必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講 清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。5、臨床護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行 “三查八對(duì)”，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)， 執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相 關(guān)包裝等藥品保留備查。發(fā)現(xiàn)患者用藥后出現(xiàn)異常情況，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患 者進(jìn)行相應(yīng)處

9、理，并積極查找原因，并將有關(guān)情況立即通知醫(yī)務(wù)科。6、藥劑科及臨床各科室應(yīng)將院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型及藥品損害事件定期院內(nèi) 進(jìn)行通告，以便于臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工預(yù)防此類錯(cuò)誤再次發(fā)生。7、發(fā)生重大醫(yī)療用藥差錯(cuò)事件 （含病人用藥投訴） ，立即進(jìn)行事實(shí)搜集和調(diào)查， 完 整真實(shí)記錄事實(shí)內(nèi)容，包括：發(fā)生了什么、在哪里發(fā)生、為什么會(huì)發(fā)生、怎樣發(fā)生和 事件相關(guān)人員，保留適當(dāng)?shù)乃幬镒C據(jù)（例如包裝和標(biāo)簽等） ，上報(bào)醫(yī)院，迅速采取應(yīng)對(duì) 措施，降低對(duì)患者的損害及對(duì)社會(huì)造成的不良影響。8、藥劑科每季度收集臨床用藥信息及藥劑人員登記的差錯(cuò)記錄，并對(duì)其中用藥錯(cuò) 誤情況進(jìn)行匯總分析研究，報(bào)告相關(guān)管理部門，提出合理用藥建議及干預(yù)措施，并將 典型、嚴(yán)重、易錯(cuò)等用藥錯(cuò)誤在醫(yī)院內(nèi)告示，警戒所用醫(yī)務(wù)人員。9、藥事管理委員會(huì)應(yīng)定期檢查本院合理用藥情況、 對(duì)本院臨床用藥情況進(jìn)行總結(jié)， 檢查結(jié)果定期會(huì)議通報(bào)分析，從制度上、管理上查找漏洞，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，實(shí)施整改 并持續(xù)改進(jìn)。10、錯(cuò)誤發(fā)生后，相關(guān)人員及管理人員應(yīng)查找發(fā)生錯(cuò)誤的原因和提出避免再發(fā)的管理