腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單

1、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)凝血功能、肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、感染性疾病 篩查胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(dòng)（酌情）消炎止痛藥物（酌情）主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估疼痛評(píng)估病情 無(wú) 有，原因:上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果， 評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI

2、等，行術(shù)前討論，確 疋手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑:骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎間盤(pán)切除術(shù)術(shù)前禁食水抗菌藥物皮試配血 一次性導(dǎo)尿包備皮術(shù)前晚灌腸宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理 提醒患者明晨禁水、禁食無(wú) 有，原因：手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)

3、一級(jí)護(hù)理明日飲食軸線翻身傷口引流記量留置尿管 抗菌藥物激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后疼痛評(píng)估無(wú) 有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名1.2.1.2.適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥 (ICD-10 : M51.0 f G99.2* /M51.1 f G55.1*/M51.2 ) 行椎間盤(pán)切除術(shù)(ICD-9-CM-3:80.51 )患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日9-17天時(shí)間住院第4天 （術(shù)后第1天）住院第5天 （術(shù)后第2天）住院第6天 （術(shù)后第3天）主 要

4、 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病 情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況，明確是否拔 除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食傷口引流記量留置尿管抗菌藥物激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（酌情）消炎止痛藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理飲食停留置尿管 抗菌藥物：如體溫正常，傷 口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí) 可以停止抗菌藥物治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（酌情）消炎止痛藥物拔除引流，停引流

5、記量（根 據(jù)情況）停激素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥查血常規(guī)查電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（酌情）消炎止痛藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：拍攝術(shù)后腰椎平片查凝血分析主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉疼痛評(píng)估觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉疼痛評(píng)估觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉疼痛評(píng)估病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-8天 （術(shù)后第4-5天）住院第8-16天（出院前日住院第9-17天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況注意肢體腫脹與活動(dòng)情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估，確定有 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確是否 出院完成出院記錄、病案首 頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的 時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急 情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出 院重占八、醫(yī)囑腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物停抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)尿常規(guī)出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 物、消炎止痛藥囑日后拆線換藥（根 據(jù)出院時(shí)間決定） 一月后門(mén)診復(fù)查不適隨診主要護(hù)