2022子宮內膜癌手術質量控制（全文）.docx

1、2022子宮內膜癌手術質量控制（全文）子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤。隨著肥胖率及生存預期壽命的上升， 子宮內膜癌發(fā)病率持續(xù)升高。手術是子宮內膜癌患者主要的治療方式。因 該病常為早期,手術范圍較為固定,甚至一些患者不需行淋巴結切除。此 外，子宮內膜癌常被認為是婦科惡性腫瘤中預后好，且手術難度較低的疾 病，從而忽略了手術質量的控制。為保證手術質量,手術實施需要遵循嚴 格的質量控制標準。關于手術質量控制標準，包括診斷及預后、手術實施、 手術指征及手術范圍、淋巴結切除、醫(yī)療人員等多方面質量控制內容。1臨床癥狀診斷和病理診斷質量控制子宮內膜癌的主要癥狀是異常子宮出血及絕經后出血,比例約90%。但是 在

2、異常子宮出血的患者中，子宮內膜癌的發(fā)生率約1.2% ;絕經后出血患 者中，約為7.9%。子宮內膜癌的診斷是手術治療的前提。子宮內膜活檢 是診斷子宮內膜癌的金標準。強調需詳細描述病理特征，如組織學類型、 腫瘤分化程度、必要時行免疫組織化學檢查。因病理結果存在一定的不準 確性，以及重復性低的特點，根據病情需要，可進行病理復核,必要時多 中心病理會診。對于早期子宮內膜癌患者來說，宮腔鏡下子宮內膜活檢是 一種安全可靠的診斷方法，但要注意宮腔壓力要低于80mmHg （1mmHg=0.133kPa 詳細地詢問病史，進行體格檢查。完善血常規(guī)、生化等檢查，并進行影像 學檢查及病理會診，有條件者進行基因檢測。影

3、像學檢查建議盆腹腔增強 磁共振、胸部CT掃描。對可疑有遠處轉移的患者,術前行全身PET-CT 檢查。3根據分期實施手術范圍的質量控制3.1 I期子宮內膜癌需完整取出子宮 對于I期不保留生育功能的子 宮內膜癌患者，手術是重要的治療方式。手術范圍包括全子宮切除、雙側 附件切除,以及盆腔土腹主動脈旁淋巴結切除。文獻建議子宮切除的方式 為筋膜外子宮切除術。注意要完整取出子宮，避免腫瘤擴散。避免使用分 碎器，以及分塊取出子宮。而對于I期子宮內膜癌，因合并癥等不能行手 術治療的患者，通過其他方式治療，其預后明顯降低。3.2 II期子宮內膜癌行全子宮切除術 對于子宮內膜癌來說，當腫瘤侵 犯子宮頸間質，考慮為

4、II期子宮內膜癌。對懷疑為II期的子宮內膜癌患者, 要行子宮頸活檢，或盆腔磁共振檢查，了解子宮頸情況。子宮內膜癌患者, 其子宮切除范圍包括全子宮切除和廣泛性子宮切除，研究結果尚存在爭 議。目前為止，沒有證據表明廣泛性子宮切除可以改善患者預后，反而會 增加患者術后不良事件的發(fā)生。此外，II期子宮內膜癌患者，術前診斷困 難。通過術前活檢病理,以及磁共振等影像學檢查有時并不能做出準確判 斷，故對于是否行廣泛性子宮切除術帶來了更多挑戰(zhàn)。但陽性切緣會給患 者帶來更大的復發(fā)風險。故對于懷疑II期子宮內膜癌的患者，可以根據術 前子宮頸腫瘤評估情況而采取子宮切除范圍。此外，對于n期子宮內膜癌 患者，相較于微創(chuàng)

5、手術，開腹手術可為患者帶來生存獲益。33 晚期子宮內膜癌患者首選手術治療 對于晚期子宮內膜癌患者來 說，手術是首選的治療方式。手術及術后輔助化療，較新輔助化療及間歇 性手術治療，會給患者帶來更多的生存獲益。故對于晚期子宮內膜癌患者 來說，應首先考慮手術治療。但要注意減少和避免腫瘤病灶殘留，其可影 響患者生存預后情況，存在比較高的復發(fā)率及死亡率。但有些晚期子宮內 膜癌患者，因其腫瘤不能切除，或患者不能耐受手術，可以選擇新輔助化 療及間歇性腫瘤細胞減滅術,會給患者更多的生存獲益。盡管患者在新輔 助化療期間會出現(xiàn)疾病進展,以及完全緩解率很低。有學者建議，對于晚 期子宮內膜癌，其可參照晚期卵巢癌患者的

6、治療模式。晚期子宮內膜癌可 通過影像學及腹腔鏡手術探查,評估腫瘤是否能切凈或滿意的手術治療， 從而決定是否手術，以及新輔助化療后的間歇性W瘤細胞減滅術。此外， 對于晚期子宮內膜癌患者，骨轉移常伴預后差，手術、放療,以及系統(tǒng)化 療，將為患者帶來獲益。3.4 強調無瘤觀念 手術過程中,在患病器官部位以外沒有腫瘤細胞 的情況下，有時會遇到腫瘤細胞意外或非計劃的暴露于無瘤手術區(qū)域。造 成腫瘤溢出，從而可能引起腫瘤播散、種植，以及轉移。術中腫瘤溢出在 婦科腫瘤手術中已被認知及重視。例如，I期卵巢癌患者，術中腫瘤溢出 與患者預后相關，并整合到FIGO分期中（I C1期）.對于子宮頸癌患者 來說，微創(chuàng)手術陰

7、道切開時發(fā)生腫瘤溢出,可降低患者生存率。子宮內膜 癌腫瘤溢出需引起關注，并進一步研究。要關注舉宮器使用、術中子宮穿 孔的發(fā)生，以及輸卵管逆流等情況。術中要阻斷輸卵管,避免輸尿管逆流。 一項涉及15個中心2661例患者的回顧性臨床研究表明,局限于子宮的 I、口期患者，使用舉宮器有更高的復發(fā)率，為11.69% ,且無病生存期 更短,死亡風險更高,而對照組的復發(fā)率為7.4%。術后常規(guī)對子宮等標 本進行剖視。了解病變程度、范圍，以及腫瘤是否切凈，以及是否需補充 手術等。注意剖視過程中不能破壞標本的完整性，并給病理科醫(yī)生做好標 注。3.5 子宮內膜癌手術建議微創(chuàng)治療 手術治療是子宮內膜癌患者的主 要治療

8、手段。所有患者行腹腔沖洗液細胞學或腹水細胞學檢查。盡管不影 響腫瘤分期，但是陽性結果與患者不良預后相關。微創(chuàng)手術逐漸被認可為 子宮內膜癌手術治療的主要方式。2011年NCCN指南提出微創(chuàng)手術可以 治療子宮內膜癌，2017年改為腹腔鏡是子宮內膜癌的標準手術方式,而 且2019年也沒有受到LACC研究的影響，現(xiàn)仍建議微創(chuàng)手術治療。對于 子宮內膜癌來說，微創(chuàng)手術可以改善患者的預后。一項多中心回顧性臨床 研究表明：對于晚期子宮內膜癌,與微創(chuàng)手術相比，開腹手術患者生存結 局較差,且無論何種組織類型。盡管不是所有患者都適合行微創(chuàng)手術,建 議早期子宮內膜癌患者微創(chuàng)手術率不低于80% ,其可以改善手術質量。4

9、淋巴結切除的質量控制2009年子宮內膜癌的分期將淋巴結轉移情況列入分期內，BC1期為盆腔 淋巴結陽性，BC2期為腹主動脈旁淋巴結陽性。淋巴結切除可以指導手 術病理分期,并指導進一步治療。淋巴結轉移參與子宮內膜癌患者的手術 病理分期。其常伴有較差的預后，以及指導術后輔助治療。關于淋巴結的 處理策略，2000年提出了梅奧標準。梅奧標準對于低?；颊?，可不行淋 巴結切除。其包括病變局限在宮體、病理是子宮內膜樣腺癌G1/G2、病灶 局限在黏膜或肌層侵犯1/2、病灶直徑小于2cm。但術前評估往往存在 困難,例如特異度比較低，僅為36%。即便術中快速病理,準確性也易受 到限制,石蠟病理可以使18%的快速病理

10、最終升級。4.1 評估腹主動脈旁淋巴結解剖學研究表明子宮內膜癌可以通過骨 盆漏斗韌帶，直接轉移至腹主動脈旁淋巴結。盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉 移率分別為17%及12%。當盆腔淋巴結轉移時，腹主動脈旁淋巴結轉移 率為51% ,當盆腔淋巴結陰性時，3%的患者會有腹主動脈旁淋巴結轉移。 對于腹主動脈旁淋巴結轉移患者，常發(fā)生于高位腹主動脈旁，故建議腹主 動脈旁淋巴結切除達腎靜脈水平。對于腹主動脈旁淋巴結的術前評估， PET-CT等影像學存在一定的誤差,結合前哨淋巴結活檢，可了解淋巴結 轉移情況。4.2 低級別子宮內膜癌患者行前哨淋巴結活檢 淋巴結切除是子宮 內膜癌患者手術的重要內容。系統(tǒng)性淋巴結切除可為

11、患者帶來一系列并發(fā) 癥，如血管神經損傷、淋巴水腫、淋巴囊腫等。而前哨淋巴結活檢，在很 大程度上可以解決這個問題。不改變患者預后,且通過縮短手術時間、減 少并發(fā)癥，從而改善患者的生存質量，而且降低再住院率。近年來，前哨 淋巴結活檢被廣泛接受為低級別子宮內膜癌手術分期的標準治療。4.3 高級別子宮內膜癌患者建議行前哨淋巴結活檢 高級別的子宮內 膜癌患者,具有淋巴結轉移風險。2021年發(fā)表的1篇納入156例患者的 前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：前哨淋巴結活檢在高級別子宮內膜癌患者中，具有 較高的淋巴結診斷準確性，并且提高了淋巴結陽性患者的檢出率。前哨淋 巴結活檢是子宮內膜癌患者手術分期的可行的選擇。而同年發(fā)表

12、的1篇納 入429例患者的系統(tǒng)評價及薈萃分析,研究結果表明：對于高級別的子宮 內膜癌患者，前哨淋巴結活檢可以準確診斷子宮內膜癌患者淋巴結轉移情 況，陰性預測值和低級別子宮內膜癌、外陰癌、乳腺癌、黑色素瘤等相當， 可以取代系統(tǒng)性淋巴結切除。4.4 盆腹腔淋巴結切除的細節(jié)和手術技巧 淋巴結切除,強調手術操 作步驟的標準化，其可減少操作的失誤和并發(fā)癥，提高手術治療效果,縮 短學習曲線。淋巴結切除要整塊切除各組淋巴結,避免分塊切除。避免強 行牽拉和撕脫。切除過程中注意解剖關系,辨認輸尿管、腸管、膀胱、大 血管、重要神經等,避免周圍組織損傷。閉合較大淋巴管,避免過度損傷 脂肪組織和周圍的淋巴管。要對子宮

13、內膜癌患者進行手術指征的把控，并不是所有患者都需要手術治 療。手術決策失敗，將影響患者預后。除合并癥影響手術實施外。早期、 低級別子宮內膜癌，且未完成生育的育齡患者也不應手術治療。對于保留 生育功能的子宮內膜癌患者,要嚴格把握指征。既要保留生育，又要不影 響腫瘤結局。目前為止，保留生育功能的指征包括組織病理學評估，以及 影像學評估。分子分型的研究進展，將會為保留生育功能患者的選擇帶來 新的依據,以及指導個體化的保留生育方案。而且對于保守治療后復發(fā)的 子宮內膜癌，還可以進行第2次及第3次保留生育功能的保守治療，完全 緩解率分別可達75.8%及33.3%。特殊類型的子宮內膜癌，行大網膜切除。子宮內

14、膜癌可分為I型子宮內膜 癌和II型子宮內膜癌，分別為雌激素依賴型和非雌激素依賴型子宮內膜 癌。I型約占80% ,多為早期，預后好，5年生存率可達90% ;而II型 子宮內膜癌,確診時多為晚期,易發(fā)生轉移,預后差。特殊類型的子宮內 膜癌,還需要切除大網膜。如漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。 保留卵巢功能患者的選擇。對于未絕經且有保留卵巢意愿的患者，要評估 病情，選擇適當?shù)幕颊哌M行保留卵巢功能的選擇。既要改善患者治療效果, 又要不影響患者生存預后情況。建議對45歲以下，且沒有卵巢癌風險的 患者進行評估。文獻報道：對于腫瘤肌層浸潤1/2、組織病理類型為子宮 內膜樣腺癌、高分化、淋巴脈管間隙未受

15、累的患者可以保留卵巢。6預后相關質量控制6.1 病理結果的完整性及準確性子宮內膜癌的病理結果可以指導患者手術病理分期、指導術后輔助治療，且可以對手術范圍進行反饋。子宮 內膜癌的輔助治療基于個體患者的疾病復發(fā)風險，使用臨床病理因素,如 患者年齡、腫瘤分期、組織學類型、腫瘤分級,以及淋巴脈管間隙浸潤等。 例如，淋巴脈管間隙是影響患者預后的重要因素。研究表明淋巴脈管浸潤 是子宮內膜癌患者淋巴結轉移及遠處復發(fā)的獨立危險因素,?？梢园殡S明 顯的總生存期及無瘤生存期的縮短，而術后輔助治療可以改善其預后。6.2 常規(guī)對每例子宮內膜癌患者進行分子分型檢測 臨床上常會發(fā) 現(xiàn)：基于臨床病理會存在一定的不確定性。一

16、定數(shù)量預后可能很好的患者, 出現(xiàn)了復發(fā)轉移；而一些預后可能差的患者，反而未曾復發(fā)。研究表明， 組織病理學診斷容易出現(xiàn)誤差，大約30%的的病理存在誤診，從而影響治 療決策。在2013年，癌癥基因組圖譜計劃(The Cancer Genome Altals , TCGA )提出子宮內膜癌的分子分型。將子宮內膜癌劃分為4類具有獨特 分子特征及具有預后意義的亞型。2020年NCCN指南首次推薦子宮內膜 癌使用TCGA分型。建議臨床結合分子分型進行子宮內膜癌患者的預后判 斷和指導治療。且多個學術組織建議臨床病理結合分子分型的方式對患者 預后風險進行評估，指導輔助治療。子宮內膜癌的分子分型具有很好的客 觀

17、性和可重復性，其具有預測預后及指導治療的作用，建議所有子宮內膜 癌患者進行分子分型檢測，并指導治療決策。此外，應用TCGA分子分型, 可以指導意外發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌淋巴結轉移是否需補充淋巴結處理。7.1 學習曲線控制 近年來研究表明，手術模擬器，以及動物實驗操 作等多模式訓練，可以協(xié)助提高手術技能水平。此外,手術數(shù)量是手術質 量的基石。建議行子宮內膜癌手術的醫(yī)療單位達到一定手術數(shù)量的要求 后,方可進行子宮內膜癌手術。建議每年50例,最低24例。此外,對于 前哨淋巴結活檢術的掌握，有文獻建議需要學習至少27例。7.2 手術的準入 實施手術分級管理是確保手術質量和患者安全的重 要措施。要建立手術項目和資格準入的動態(tài)化管理機制，控制手術醫(yī)生的 準入制度及手術權限。子宮內膜癌手術，并非簡單的子宮切除及盆腔淋巴 結切除?？刂剖中g準入，可控制手