腫瘤專家共識

1、2010年中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識 (2011-03-11 23:16:08)      靜脈血栓栓塞（VTE）是惡性腫瘤的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%20%，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一。腫瘤患者發(fā)生VTE（包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高數(shù)倍。一、腫瘤與VTE     靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成（Deep Venousthrombosis，DVT）和肺血栓（Pulmonary Embolism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。DVT好發(fā)于下肢深

2、靜脈，發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加46倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。同時(shí)，惡性腫瘤患者如應(yīng)用化學(xué)治療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。其

3、他VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素如表1。表1.   腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素 二診斷與評價(jià)1、深靜脈血栓形成     典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓所致的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓所致的明顯臨床癥狀和體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT。D-二聚體檢查用于腫瘤患者的DVT診斷效力有限。     推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前

4、認(rèn)為血管加壓檢查評估更權(quán)威。  如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其它成像方法（按優(yōu)先順序排列）。1）造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（即間接CT靜脈造影），但該方法需要濃度相對較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特異性地評價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈，且無需使用造影劑。3）靜脈造影，是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2、淺表血栓性靜脈炎      淺表性血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評價(jià)。對于大隱靜脈和股

5、總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。本共識中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。3、肺栓塞     典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。     不推薦D -二聚體檢查用于腫瘤患者的PE診斷。胸部X光片或心電圖都不足以敏感或特異性地診斷PE。但胸部X光片有助于診斷合并癥和有相似臨床表現(xiàn)的疾病，也有助于解釋肺通氣-肺灌注（V-Q）掃描的結(jié)果。心電圖（

6、EKC）可提供有關(guān)現(xiàn)有心臟疾病和PE相關(guān)性改變的信息。而且，大面積肺栓塞的病例可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。     建議CTA檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，它能夠間接評價(jià)肺血管。     肺栓塞診斷的影像替代方法包括：1）肺通氣及肺灌注掃描（V/Q）；和2）肺血管造影。VQ肺掃描結(jié)果正?；旧夏軌蚺懦嗡ㄈ８鶕?jù)中等概率的V-Q肺掃描結(jié)果，老年患者比年輕患者更有可能得到確診。中等和低概率的V-Q肺掃描結(jié)果缺乏診斷功效，應(yīng)考慮為不確定性。高概率的V-Q肺掃描并不保證能在治療開始之前得到進(jìn)一步的確診。如果V-Q肺掃描結(jié)

7、果不能確診肺栓塞，應(yīng)評估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超聲檢查。如果超聲結(jié)果為陰性，而且肺栓塞的臨床疑似性較低，則不太可能為PE。曾作為診斷肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)的有創(chuàng)性肺血管造影（直接肺血管造影）現(xiàn)今已不常用。少數(shù)情況下，這種方法可以聯(lián)合血栓提取或溶栓治療。三、預(yù)防與治療1、腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防 1.1 機(jī)械性預(yù)防     對于住院的腫瘤患者，在沒有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（如外周動(dòng)脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等）的情況下，應(yīng)考慮采用充氣加壓裝置（VCD）進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。充氣加壓裝置（VCD）的主要優(yōu)勢之一是不存

8、在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，其缺點(diǎn)包括：可能干擾活動(dòng)和必須不間斷保持設(shè)備在附近。間歇性彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用。  1.2 藥物預(yù)防  住院患者     鼓勵(lì)對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。目前已經(jīng)出現(xiàn)許多VTE風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，根據(jù)某個(gè)因素與VTE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)程度給予加權(quán)分?jǐn)?shù)。由于這些評分系統(tǒng)均未在腫瘤患者中進(jìn)行專項(xiàng)評估，故本共識不做特別推薦。     對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者（或臨床疑似腫瘤患者），若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)（如，臥床）或?qū)儆陟o

9、脈血栓栓塞高?；颊?，則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫序整個(gè)住院期間。     比較不同抗凝治療方案對腫瘤患者靜脈血栓栓塞預(yù)防作用的研究并沒有明確哪個(gè)方案療效更好。如，在接受依諾肝素（40 mg）每日1次或低劑量普通肝素每日3次以預(yù)防大型腹部或盆腔手術(shù)后VTE的腫瘤患者中，VTE和出血發(fā)生率未見顯著性差異。一項(xiàng)非隨機(jī)、歷史對照研究在接受婦科腫瘤手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)女性患者中比較了低分子肝素（達(dá)肝素5000單位，每日1次）與低劑量普通肝素（5000單位，每日3次）的靜脈血栓栓塞預(yù)防療效，結(jié)果顯示，達(dá)肝素給藥方案并非最優(yōu)選擇。各種低分子肝素用于腫瘤患者VTE預(yù)防的

10、前瞻性研究資料非常有限，F(xiàn)X140研究在1271例受試者中比較了那屈肝素與依諾肝素用于直腸癌術(shù)后VTE預(yù)防的療效與安全性，結(jié)果顯示2種低分子肝素的療效類似，但那屈肝素組的大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素組。那屈肝素在安全性方面的優(yōu)勢也體現(xiàn)在PROTECHT研究中。該項(xiàng)研究入選1166例腫瘤患者，最長治療期達(dá)4個(gè)月，結(jié)果表明，那屈肝素治療組的大出血發(fā)生率與安慰劑類似，卻能夠減少近50的血栓栓塞事件，肺癌患者獲益尤多。 1.2.2 門診患者     腫瘤患者出院后仍然存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中，靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門診患者

11、中考慮VTE的預(yù)防性治療。靜脈血栓栓塞高危腫瘤患者包括：接受腹部或骨盆手術(shù)的患者。既往有VTE史的外科腫瘤患者的其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素包括：麻醉時(shí)間超過2h、晚期癌癥、臥床休息4d，患者年齡在60歲或以上。延長預(yù)防性治療至術(shù)后4周可降低大型腹部手術(shù)患者的靜脈造影靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50以上，因此推薦高危癌癥手術(shù)患者使用延期（直至4周）的VTE預(yù)防性治療。     雖然沒有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延期門診預(yù)防性治療，但對于接受高凝化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝。研究顯示，在多發(fā)性骨髓瘤患者中，當(dāng)血管生成抑制劑（如，沙利度胺、來那度胺）聯(lián)合地塞米松或含

12、阿霉素化療方案時(shí)，將導(dǎo)致1020的VTE發(fā)生率。2、腫瘤相關(guān)VTE的治療     對于無抗凝禁忌癥的腫瘤患者，一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療（療程57天），可以選擇普通肝素（IV）、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。由于低分子肝素長期治療對于合并靜脈血栓栓塞的腫瘤患者療效更佳，因此，除非急性期存在使用禁忌癥，低分子肝素用于VTE治療更加可取，如果計(jì)劃采用華法令作為長期用藥，則至少應(yīng)有一個(gè)57天的過渡期。在此期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如，普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉）與華法令，直至INR2。 深靜脈血栓形成的腫瘤患者，應(yīng)接受36個(gè)月以上的低

13、分子肝素或華法令治療，而合并肺栓塞的患者應(yīng)接受612個(gè)月以上的治療。推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法令）用于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療和無抗凝禁忌癥的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療（1類）。對于活動(dòng)性癌癥或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝治療。3、肺栓塞的治療     在無抗凝治療相對禁忌癥的患者，一旦確診肺栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療；診斷肺栓塞的同時(shí)或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。當(dāng)評估了肺栓塞高?；颊叩陌┌Y狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和/或肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈過濾器。4、淺表血栓性靜脈炎的治療     推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對于血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L 至50×109/L或嚴(yán)重血