缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩課件

1、缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩缺血性卒中血壓管理的個體化策略缺血性卒中血壓管理的個體化策略缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 卒中卒中危害嚴(yán)重的全球性問題危害嚴(yán)重的全球性問題數(shù)值為死亡數(shù)值為死亡百分比百分比; ; IHD = = 缺血性心臟病缺血性心臟病; ; COPD = = 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病; ; HIV = = 人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒; ; AIDS = = 獲得性免疫缺陷綜合癥獲得性免疫缺陷綜合癥; ; CVD = = 心血管病心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV in

2、fection/AIDS東南亞IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.6 6.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLung cancer 13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.3 5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke 14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident 10.34.23.2

3、3.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩腦血管病：全球第二位死因（腦血管?。喝虻诙凰酪颍?9901990）0510總死亡或壽命損失年總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹瀉性疾病腹瀉性疾病新生兒

4、期疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核結(jié)核麻疹麻疹交通事故交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾瘧疾先天性疾病先天性疾病壽命損失年壽命損失年死亡死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩卒中的危害卒中的危害 ESO 2008指南指南高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率第二位的癡呆原因第二位的癡呆原因抑郁的常見原因抑郁的常見原因成人癲癇最常見的原因成人癲癇最常見的原因缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩卒中卒中 - 2008：中國死亡原因第一位：中國死亡原因第一位 l 高死亡高死亡No 1No 1：腦血管

5、?。撼綈盒阅[瘤，占死亡總數(shù)：腦血管?。撼綈盒阅[瘤，占死亡總數(shù)22.45%22.45%腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國家的腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國家的4-54-5倍倍l 高發(fā)病：每年新發(fā)卒中約高發(fā)?。好磕晷掳l(fā)卒中約 200萬萬l 高致殘：成人殘疾的第一位原因高致殘：成人殘疾的第一位原因l 高復(fù)發(fā)：可能是最高的國家之一高復(fù)發(fā)：可能是最高的國家之一 l 一個名副其實的卒中大國！一個名副其實的卒中大國！缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩我國是全球卒中的第一大國我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke. 2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中我國每年新發(fā)腦卒中200萬萬人人

6、，卒中死亡人數(shù)，卒中死亡人數(shù)165萬萬人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國 印度 俄羅斯 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京 長沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.115015013513516516577775151缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城

7、市急診卒中登記研究（中國城市急診卒中登記研究（n=1091n=1091）與加拿大卒中登記的比較）與加拿大卒中登記的比較 房顫房顫 高血壓高血壓 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸煙吸煙地區(qū)地區(qū)中國中國加拿大加拿大構(gòu)成比（）構(gòu)成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ CARDs China ）結(jié)果 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩中國腦血管死亡率分布圖中國腦血

8、管死亡率分布圖缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 腦卒中最重要的危險因素腦卒中最重要的危險因素 收縮壓每升高收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加腦卒中增加50% 舒張壓每升高舒張壓每升高 5mmHg腦卒中增加腦卒中增加46% 舒張壓每下降舒張壓每下降5-6mmHg，西方人群腦卒中發(fā)病，西方人群腦卒中發(fā)病減少減少35-40% 舒張壓每下降舒張壓每下降5-6mmHg，東亞人群腦卒中發(fā)病，東亞人群腦卒中發(fā)病減少減少44-50%高血壓的危害高血壓的危害- -循證醫(yī)學(xué)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩N=2435，33個個中心，中心， 4 4年隨訪年隨訪正常人群舒張壓正常人群舒張壓 (

9、mmHg)(mmHg)正常人群收縮壓正常人群收縮壓 (mmHg)(mmHg)Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147患者卒中風(fēng)險隨血壓升高而增加患者卒中風(fēng)險隨血壓升高而增加卒中相對風(fēng)險卒中相對風(fēng)險2.01.00.50.257580859095120130140150160170缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 高血壓患者腦卒中死亡率增加高血壓患者腦卒中死亡率增加Lewington S, et al. Lancet ,2002;360:190313.120140160180收縮壓腦卒中死亡率(絕對危險度和95%CI)危險年齡 （歲）256128643216842

10、108089707960695059收縮壓水平 (mmHg)808970796069505925612864321684210腦卒中死亡率(絕對危險度和95%CI)708090100110舒張壓危險年齡 （歲）舒張壓水平(mmHg)缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩微小的血壓升高，帶來更多卒中事件Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分?jǐn)?shù) 收縮壓上升收縮壓上升 LDL-C上升上升 分組分組1：73mg/dL 分組分組2：74-94mg/dL 分組分組3：95mg/dL LDL-CP=0.0395 每每1m

11、g/dL上升上升 收縮壓 每每1mmHg上升上升 卒中事件顯著增加卒中事件顯著增加 P0.0001 140mmHg 140mmHg 3.63.43.51.62.72.7P=0.0009 P=0.0009 收縮壓收縮壓 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.血壓輕微的血壓輕微的下降下降，則會帶來較大心腦血管獲益，則會帶來較大心腦血管獲益 降低缺血性心臟病降低缺血性心臟病死亡率，死亡率，7 降低卒中死亡率，降低卒中死亡率， 10%2 mmHg10%SBP2 mmHg薈萃分析

12、：薈萃分析：61個前瞻性觀察研究，個前瞻性觀察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩卒中患者的降壓獲益卒中患者的降壓獲益SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 風(fēng)險降低（）致死/非致死性 卒中 -52-38-21-16心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 -60-50-40-30-20-100數(shù)據(jù)來自19651985年期間

13、， 17個大型隨機對照臨床試驗， 47 000多例高血壓患者，經(jīng)過35年治療 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩20032003年年EUSI卒中管理指南卒中管理指南432.333戒煙591.724他汀卒中/TIA42428降壓降壓血壓正常+卒中/TIA452.231降壓降壓高血壓+卒中/TIA940.242降壓降壓高血壓無卒中NNT* (避免避免1次卒中發(fā)作次卒中發(fā)作/年年)ARR* (%)RRR* (%)治療治療臨床狀態(tài)臨床狀態(tài) *RRR=Relative risk reduction*ARR=Absolute risk reduction*NNT=Number-Need to Treat

14、Cerebrovasc Dis 2003;16:311337缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩DBP每降低每降低5mmHg，卒中風(fēng)險降低約，卒中風(fēng)險降低約34% 34% Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106.-60-50-40-30-20-100無腦卒中病史 既往卒中病史 無腦卒中病史 既往卒中病史 高血壓 正常血壓 卒中患者的降壓獲益卒中患者的降壓獲益正常血壓的病人，也應(yīng)積極控制血壓正常血壓的病人，也應(yīng)積極控制血壓 風(fēng)險降低（）缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩微小的血壓差異顯著的心血管獲益微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差

15、異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān)死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān)Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩因此，降壓治療與卒中患者獲益密切相關(guān)因此，降壓治療與卒中患者獲益密切相關(guān) 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩聯(lián)合治療聯(lián)合治療, ,血壓控制達(dá)標(biāo)血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案（個體化策略）（個體化策略）降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲

16、益證據(jù)降壓獲益證據(jù)缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 個體化策略個體化策略- -內(nèi)涵內(nèi)涵 遵循高血壓治療的原則達(dá)標(biāo)-目標(biāo)值急性期治療何時開始使用藥物治療用藥的選擇-聯(lián)合用藥特殊人群的高血壓管理缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩高血壓治療基本概念高血壓治療基本概念u降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵u堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持非藥物療法，改變不良生活方式u堅持長期規(guī)范降壓藥物治療堅持長期規(guī)范降壓藥物治療u常用降壓藥均可作為降壓治療的初始常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥或維持藥缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩20052005年年中國高血壓防治指南

17、中國高血壓防治指南高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議普通高血壓病人的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病與腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！ 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: 降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵! !Treat to goal！缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓JNC VII： 大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為140/85mmHg 伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜伴

18、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南：年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南： 積極降壓，應(yīng)積極降壓，應(yīng)140/90mmHg，如能耐受可降得更低；，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)糖尿病患者應(yīng)130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：和中國高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。）最妥。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩20062006年年 ASAAS

19、A缺血性卒中與缺血性卒中與TIATIA防治指南防治指南 所有卒中或所有卒中或TIATIA患者急性期過后均應(yīng)患者急性期過后均應(yīng)接受降壓治療以預(yù)防血管事件或卒接受降壓治療以預(yù)防血管事件或卒中復(fù)發(fā)（中復(fù)發(fā)（I AI A）不論有無高血壓病史，以上推薦適不論有無高血壓病史，以上推薦適用于全部缺血性卒中或用于全部缺血性卒中或TIATIA患者患者 （IIa BIIa B）并未推薦明確的降壓目標(biāo)值，需采并未推薦明確的降壓目標(biāo)值，需采取個體化治療方案取個體化治療方案根據(jù)根據(jù)JNC 7JNC 7指南，正常血壓定義為指南，正常血壓定義為120/80 mmHg 130mmHg或收縮壓220mmHg。Singh V.

20、J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 HackeW, et al. 2003. Cerebrovasc Dis, 2003, 16: 311 - 337Adams HP J r, et al. Stroke,2003, 34: 1056 - 1083.缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩歐洲卒中促進(jìn)會建議,急性卒中時血壓220/120 mmHg應(yīng)開始治療,有高血壓病史的患者目標(biāo)血壓為180/100105mmHg,無高血壓病史的患者則為160180/90105mmHg。美國卒中協(xié)會建議,急性卒中時不進(jìn)行溶栓治療的患者血壓200/120mmHg,溶栓期

21、間和溶栓后的患者血壓180/105mmHg時應(yīng)開始降壓治療,其目標(biāo)是使血壓降至上述水平以下。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 急性卒中后低血壓不常見,應(yīng)尋找可能的原因。 這些患者可能會從增加血容量和使用升壓藥提高腦灌注壓中而獲益,在使用血管加壓藥前確定血容量是否足夠相當(dāng)重要。 藥物升壓治療在缺血性卒中方面已顯現(xiàn)出可喜效果,不僅可行而且安全,特別是對那些大動脈顯著狹窄的患者。Singh V. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 Marzan AS, et al. Neurology, 2004, 62: 1193 - 1195缺血性卒中血壓管理

22、的個體化策略姚國恩何時開始使用藥物治療何時開始使用藥物治療缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩2006年年 ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南缺血性卒中一級預(yù)防指南Goldstein et al, Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.2006;37. DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1高血壓前期高血壓前期 SBP 120139 或或 DBP 8090 不干預(yù)不干預(yù) 抗高血壓治療抗高血壓治療缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩20072007年年 ESC/ESHESC/ESH指南指南Giuseppe Ma

23、ncia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.卒中患者血壓正常也推薦降壓治療卒中患者血壓正常也推薦降壓治療生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方式干預(yù)立即藥物治療明確明確CV疾病疾病或腎病或腎病生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)糖尿病糖尿病生活方式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)并考慮藥物治療生活方式干預(yù)3個危險因個危險因素，素，MS或或OD生活方式干預(yù)立即藥物治療生活方

24、式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)1-2 個危險因個危險因素素生活方式干預(yù)藥物治療生活方式干預(yù)藥物治療數(shù)月生活方式干預(yù)后血壓未控制即藥物治療不干預(yù)不干預(yù)無其它危險無其它危險因素因素3級高血壓級高血壓SBP 180或或DBP 1102級高血壓級高血壓SBP 160-179或或DBP 100-1091級高血壓級高血壓SBP 140-159或或DBP 90-99正常高值血壓正常高值血壓SBP 130-139或或DBP 85-89正常血壓正常血壓SBP 120-129或或DBP 80-84其它危險因其它危險因素素OD或疾病或疾病血壓血壓 mmHg缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚

25、國恩開始使用高血壓藥物的時間開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)收縮壓持續(xù)160mmHg或舒張壓持續(xù)或舒張壓持續(xù)100mmHg者，應(yīng)者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在收縮壓持續(xù)在140 150mmHg或舒張壓持續(xù)在或舒張壓持續(xù)在90 99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險年內(nèi)冠心病的危險15者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩用藥的選擇用藥的選擇- -聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩降低事件風(fēng)險降低事件風(fēng)

26、險對腦血流影響對腦血流影響安全性安全性藥物選擇應(yīng)關(guān)注藥物選擇應(yīng)關(guān)注卒中患者應(yīng)選擇哪類降壓藥物？缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩依從性標(biāo)準(zhǔn)依從性標(biāo)準(zhǔn)2005年年中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死,卒中或心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥，持續(xù)最好使用一天一次給藥，持續(xù)24小時作用的藥物小時作用的藥物降壓藥物治療原則降壓藥物治療原則2007年年ESC/ESH高血壓防治指南高血壓防治指南 最好選擇最好選擇1 1天服用天服用1 1次、降壓作用持續(xù)次、降壓作用持續(xù)2424小時的小時的藥物， 因為患者對這種簡單治療的依從性較好降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇缺血

27、性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療的原則 1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（會第六次報告（JNC-VI） 1999年世界衛(wèi)生組織年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血）高血壓治療指南壓治療指南 1999年英國高血壓學(xué)會高血壓防治指南年英國高血壓學(xué)會高血壓防治指南 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南 2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指 2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員年美國預(yù)防、檢測、評估與

28、治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（會第七次報告（JNC-VII）缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩抗高血壓初始藥物的選擇抗高血壓初始藥物的選擇 抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降 證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜俗C據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同群可有不同，特別是個體差異可不同 作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、 -阻滯阻滯劑、劑、CCB、ACE-I和和ARB 強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達(dá)到目標(biāo)血壓多強調(diào)一線用藥也許是不

29、適時宜的，因為要達(dá)到目標(biāo)血壓多需要需要2種或種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥種以上降壓藥的聯(lián)合用藥2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011-1053缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩合理的聯(lián)合用藥合理的聯(lián)合用藥 Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACE-I

30、、長效鈣拮抗劑）血壓降、長效鈣拮抗劑）血壓降至至140/90mmHg水平的比例約水平的比例約39%，降至，降至135/85mmHg的比例僅的比例僅20%。 HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 HOT study: 目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到， 但多數(shù)需要但多數(shù)需要聯(lián)合聯(lián)合用藥。用藥。 單劑治療單劑治療(30%)(30%)兩種藥物聯(lián)用

31、兩種藥物聯(lián)用(40%)(40%)3 3種或種或3 3種以上種以上藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用(30%)(30%)缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-7130 或或 1 個藥物個藥物(69%)UKPDS: 需要多少藥物控制血壓？需要多少藥物控制血壓？ 1個藥物個藥物(29%)2 個藥物個藥物(44%) 3個以上個以上(27%)控制不嚴(yán)格控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓 3 個以上個以上(8%)2 個藥物個藥物(23%)缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩聯(lián)合用藥與個體化治療聯(lián)合用藥與個體化治療 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

32、劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-IACE-I） 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB） 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB） 關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。研究或沒有引起足夠的重視。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的個體化治療針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的個體化治療 心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用阻滯劑；阻滯劑； 高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留

33、傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑； CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；或利尿劑可能對老年高血壓更有效； ACE-I或或阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。 事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。 缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機服用一種降壓藥多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機服用一種降壓藥（利尿劑、（利尿劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACE-IACE-I、CCBCCB、ARBARB），各種藥物），各種藥物將舒張壓控制在將舒張壓控制在90mm

34、Hg160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要或具有多項危險因素，往往需要使 用使 用 3 種 以 上 的 降 壓 藥 ， 才 能 使 血 壓 控 制 在種 以 上 的 降 壓 藥 ， 才 能 使 血 壓 控 制 在130135/8085mmHg。 PRATIK研究將研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：名高血壓患者按危險因素分成三組： 第一組無危險因素，血壓控制率第一組無危險因素，血壓控制率(140/90mmHg)為為42.9%； 第三組危險因素第三組危險因素3個或個或3個以上，血壓控制率個以上，血壓控制率27%； 血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為，第二組為43.5%，而第三組達(dá)，而第三組達(dá)55.8%。 因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。治療方案的研究和選擇上。缺血性卒中血壓管理的個體化策略姚國恩 事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機制、病理生理、靶器官事實上，在高血壓的病因、