《廣州市職工生育保險實施辦法》操作指引參保人版

1、廣州市職工生育保險實施辦法業(yè)務經(jīng)辦操作指引為確保廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知（穗府辦201541號，以下簡稱實施辦法）自2015年10月1日起順利實施，保證生育保險待遇享受職工按實施辦法就醫(yī)、享受生育醫(yī)療待遇，現(xiàn)將業(yè)務經(jīng)辦指引如下：一、享受生育醫(yī)療待遇前提條件（一）參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費；（二）參保繳費累計滿一年（12個月，下同）或參保繳費累計未滿一年需等待滿一年，并且在保狀態(tài)；對分娩、終止妊娠或計劃生育手術后首次參保并繳費的（以繳費到賬為時間點），不能享受本次生育保險待遇，由用人單位負責。二、享受生育醫(yī)療待遇人員范圍（一）參保職工；（二）參

2、保男職工未就業(yè)配偶（以下簡稱未就業(yè)配偶）；（三）失業(yè)人員（指失業(yè)前已參保并繳費，在領取失業(yè)保險基金期間的職工）；（四）退休職工（指法定退休、按月領取本市養(yǎng)老待遇期間的職工）。三、生育醫(yī)療待遇費用（一）生育的醫(yī)療費用：產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用;分娩住院期間診治妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的醫(yī)療費用屬生育醫(yī)療費用。（二）計劃生育手術的醫(yī)療費用：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、行輸卵管結扎（復通）手術、輸精管結扎（復通）手術、人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術發(fā)生的醫(yī)療費用。四、就醫(yī)確認申辦（一）生育就醫(yī)確認申辦1.申辦條件與人員范圍參保繳費累計滿1年的參保職工、未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工（以下統(tǒng)稱為“

3、參保人”）；對轉業(yè)、復員、退伍，機關事業(yè)單位轉制、調(diào)入企業(yè)人員，需到社保經(jīng)辦機構辦理備案，符合條件才能辦理。2.申辦時間(1)妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；(2)符合生育政策因特殊原因需終止妊娠（以下簡稱“計劃內(nèi)終止妊娠”）的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術前辦理。3.申辦資料注意紅色字體部分，需提供復印件(1)廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表（簡稱生育保險就醫(yī)確認申請表），參保人本人由所在單位蓋章，無業(yè)配偶由男職工所在單位蓋章，失業(yè)人員由社?；鹬行纳w章，退休人員由退休單位或退管辦蓋章；(2)廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊或預產(chǎn)期診斷證明；(3)符合計劃生育規(guī)定的證明（原件核實后

4、存留復印件），如計劃生育服務證；屬廣州市流動人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，憑在現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計劃生育工作機構備案后的廣東省流動人口一孩生育登記證明或廣州市流動人口生育備案申報表或計劃生育服務證，現(xiàn)居住地不在廣州市的（如居住地在佛山、清遠等），憑戶籍所在地的計劃生育服務證及由參保單位開具相關證明（證明參保人為該單位職工，是否符合計劃生育政策等內(nèi)容）。(4)有效身份證或有效護照或港澳臺通行證（原件核實后存留復印件）；(5)近期證件照片（小一寸彩照）；(6)參保人夫婦雙方均為外籍人員的：不需出示符合計劃生育規(guī)定的證明，但應提供合法就業(yè)證明資料（外國人就業(yè)證，臺港澳就業(yè)證）和夫妻雙方有效護照

5、或港澳臺通行證（原件核實后存留復印件）。4.申辦流程(1)在選定醫(yī)療機構申辦參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）產(chǎn)檢及分娩或者計劃內(nèi)終止妊娠的，向其選定的一家本市生育定點醫(yī)療機構申辦就醫(yī)確認手續(xù)，并按規(guī)定提供申辦資料，其中生育保險就醫(yī)確認申請表一式二份； (2)在醫(yī)保經(jīng)辦機構申辦異地產(chǎn)檢和（或）分娩的a.參保人因特殊情況（如單位為異地分支機構，本人或配偶為異地戶籍等）需在異地產(chǎn)檢和（或）分娩，須到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理，并按規(guī)定提供申辦資料，其中生育保險就醫(yī)確認申請表一式二份；b.參保人選擇產(chǎn)檢分娩均為異地的，原則上產(chǎn)檢分娩只能選擇同一家醫(yī)院，特殊情況（如單位為異地分支機

6、構，戶籍又屬異地等情況），產(chǎn)檢分娩可各選一家；c.辦理方式與目前辦理異地產(chǎn)檢分娩就醫(yī)確認相同，對本市產(chǎn)檢異地分娩或異地產(chǎn)檢本地分娩的，辦理經(jīng)辦機構需為參保人打印就醫(yī)回執(zhí)，對產(chǎn)檢分娩均為異地的，無需打印就醫(yī)回執(zhí)。未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇與就醫(yī)確認辦理a.未就業(yè)配偶生育保險待遇辦理條件：男職工符合我市生育保險待遇條件，未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件，未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇；b.對符合上述條件的未就業(yè)配偶，醫(yī)保經(jīng)辦機構在系統(tǒng)中加注標示，如男職工參保滿一年的，醫(yī)保經(jīng)辦機構予以辦理就醫(yī)確認，對未滿一年的，指導其在參保滿一年后申

7、請零星報銷；c.提供資料：對符合享受醫(yī)療待遇的未就業(yè)配偶除提供辦理憑證一般資料外另需提供結婚證、未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件、未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇證明；（以上資料查看原件留存復印件各一份）d.辦理方式與目前經(jīng)辦機構辦理就醫(yī)確認相同。（二）異地計劃生育手術就醫(yī)確認申辦1.辦理條件與人員范圍：參保繳費累計滿1年的，因特殊情況（單位為異地分支機構，已申請異地分娩的）需在異地實施計劃生育手術的參保人。 2.辦理時間：計劃生育手術前辦理（對申請異地分娩的，可同時申請異地計生手術）。3.辦理機構：醫(yī)保經(jīng)辦機構。4.辦理

8、異地計劃生育就醫(yī)確認手續(xù)應當提供以下資料：a、單位確認填寫生育保險就醫(yī)確認申請表一式二份。b、符合計劃生育規(guī)定的證明材料如計劃生育服務證（查看原件留存復印件）或參保單位開具的證明(原件)。（三）生育就醫(yī)確認變更申辦1.參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機構；2.參保人因特殊事由（醫(yī)療條件限制、住所變化等）確需變更選定醫(yī)療機構的，應當持原就醫(yī)確認回執(zhí)和變更事由的相關憑證到所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理；醫(yī)療條件限制主要指選定醫(yī)院終止或取消服務協(xié)議或更改服務項目等情況，需由選定醫(yī)院出示相關證明；因醫(yī)療技術原因需變更選定醫(yī)療機構的，在符合病情的情況下，按轉診轉院處理；住所變化需提

9、供以下憑證：（1）戶口發(fā)生遷移的需提供戶口本原件及復印件；（2）居住地發(fā)生變化提供以下任一證明辦理：房產(chǎn)證原件及復印件；原所在街道、鎮(zhèn)、村或派出所的遷出證明，或現(xiàn)所在街道、鎮(zhèn)、村或派出所的遷入證明；原所在物業(yè)管理公司或居委會的搬遷證明，或現(xiàn)所在物業(yè)管理公司或居委會的搬遷證明；（3）工作單位變動的需提供單位證明；3.因個人原因需變更選定醫(yī)療機構的，參保人在選定醫(yī)療機構已發(fā)生費用的，需自費結清原選定醫(yī)療機構已發(fā)生費用（此費用不能再報銷）后，持原就醫(yī)確認回執(zhí)和自費結算費用發(fā)票及單位蓋章的生育保險就醫(yī)確認申請表，到醫(yī)保經(jīng)辦機構重新申請辦理就醫(yī)確認，不需再提供其他資料；選定醫(yī)療機構未發(fā)生費用的，持原就醫(yī)

10、確認回執(zhí)與單位蓋章生育保險就醫(yī)確認申請表，到醫(yī)保經(jīng)辦機構重新申請辦理，不需再提供其他資料。五、生育醫(yī)療費結算標準按廣州市人力資源與社會保障局關于調(diào)整生育保險醫(yī)療服務定額結算標準的通知（穗人社函2012808號）執(zhí)行。生育保險醫(yī)療服務定額結算標準一覽表 醫(yī)結 院 算 等 標 級 結算 準 項目一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院產(chǎn)前檢查住院合計產(chǎn)前檢查住院合計產(chǎn)前檢查住院合計陰式分娩8502600345095029503900110033004400剖宮產(chǎn)8504100495095045505500110054506550嚴重高危妊娠-140052006600160062507850妊娠3個月以上引產(chǎn)含術前

11、檢查費用1700含術前檢查費用1800含術前檢查費用2000妊娠3個月以下人流門診440500600住院8009001000妊娠3個月以下藥流門診440500600放（?。┉h(huán)120150200輸卵管結扎80012001500輸卵管復通-30004000輸精管結扎-1000輸精管復通-3000注：a)表中產(chǎn)婦的產(chǎn)檢定額結算標準包含自妊娠滿12周（含12周）后至分娩前的產(chǎn)檢的費用；住院費用包含分娩期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥費用；b)“嚴重高危妊娠”指廣州市高危妊娠管理辦法中的嚴重高危妊娠情況;c)表中的定額標準指產(chǎn)婦本人的醫(yī)療費,不包括新生兒的醫(yī)療費。六、參保人就醫(yī)管理及待遇結算（一）生育就醫(yī)結算

12、1.參保人持就醫(yī)確認回執(zhí)到其所選定醫(yī)療機構或視同選定醫(yī)療機構（指選定醫(yī)療機構為同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構）就醫(yī)，發(fā)生符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付；參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍；2.參保人自主選擇“無痛分娩”特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分，生育保險基金不予支付；3.產(chǎn)前檢查項目按照廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知（粵人社規(guī)20146號）的規(guī)定執(zhí)行。

13、產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，定點醫(yī)療機構可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。（二）計劃生育就醫(yī)結算參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術的，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料如計劃生育服務證（查看原件后留存復印件）或參保單位開具的證明（原件）和個人有效身份證件（查看原件），到本市生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點醫(yī)療機構按目前操作方式辦理，參保人發(fā)生的符合三個目錄范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付；1.對參保滿一年及以上的參保人在選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的計劃生育醫(yī)療費用，由選定醫(yī)療機構予以記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構與選定醫(yī)療機構直接結算；2.對參保滿一年及以上因資料不

14、全未能在選定醫(yī)療機構記賬的（選定醫(yī)療機構須出示不能記賬原因并經(jīng)參保人簽字確認）或參保未滿一年不能在選定就診醫(yī)療機構記賬的參保人，選定醫(yī)療機構指引參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請費用零星報銷，參保滿一年的，術后一年內(nèi)申請；參保未滿一年的，參保滿一年后的一年內(nèi)申請，按實施辦法規(guī)定標準予以報銷；（三）轉院就醫(yī)結算參保人因病情需要轉往高一級定點醫(yī)療機構或?？贫c醫(yī)療機構診治，須經(jīng)轉出定點醫(yī)療機構科室申請，由主診醫(yī)師填寫院廣州市職工生育保險參保人轉院登記表（以下簡稱轉院登記表），副主任醫(yī)師以上人員或科主任確認，轉出定點醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）部門同意后，聯(lián)系轉入定點醫(yī)療機構，并在生育保險信息系統(tǒng)辦理轉診轉院手續(xù)。（

15、四）急診就醫(yī)結算參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)，急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星醫(yī)療費用報銷，按同等級醫(yī)院定額標準結算，高于定額結算標準的，按定額結算標準，低于定額結算標準，按實際發(fā)生費用。（五）異地就醫(yī)結算參保人已辦理就醫(yī)確認的異地產(chǎn)檢、分娩或實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星醫(yī)療費用報銷，按同等級醫(yī)院定額標準結算，高于定額結算標準的，按定額結算標準，低于定額結算標準，按實際發(fā)生費用。（六）不符合就醫(yī)管理費用結算符合辦理就醫(yī)確認條件而不辦理就醫(yī)確認的或辦理就醫(yī)確認不按規(guī)定就醫(yī)的，其符合生育保險規(guī)定范圍內(nèi)本次生育的醫(yī)療費用，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零

16、星報銷，按同等級醫(yī)院定額標準60%比例結算。對在選定醫(yī)院有費用記賬，又存在未選定醫(yī)院費用的，可自費結清選定醫(yī)院記賬費用后一并申請零星報銷，按分娩醫(yī)院定額標準60%比例結算。（七）參保未滿一年費用結算分娩、終止妊娠或實施計劃生育手術時參保未滿一年的參保人生育醫(yī)療費用，待參保滿一年后，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷，按同等級病醫(yī)院定額標準80%比例結算。（八）外籍參保人就醫(yī)結算外籍生育參保人生育就醫(yī)管理與待遇結算標準與本籍參保人相同，但夫婦雙方均為外國（境）籍人員的，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計劃生育手術）最多不得超過兩次。（九）男職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)結算男職工未就業(yè)配偶在其所選

17、定（含視同選定）醫(yī)療機構分娩（含產(chǎn)檢）、終止妊娠或者施行計劃生育手術，發(fā)生符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用，結算標準如下：1.產(chǎn)檢每人每孕次300元的標準限額支付，高于300元的，按300元，低于300元的，按實際發(fā)生費用；2.計劃內(nèi)終止妊娠或者施行計劃生育手術的門診醫(yī)療費用按 50%的標準支付，支付限額為相對應的定額結算標準，高于定額結算標準的，按定額結算標準，低于定額結算標準，按實際發(fā)生費用；3.住院發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按一級醫(yī)療機構85% 、二級醫(yī)療機構70% 、三級醫(yī)療機構55% 的比例支付，支付限額為相對

18、應的定額結算標準，高于定額結算標準的，按定額結算標準，低于定額結算標準，按實際發(fā)生費用。七、零星醫(yī)療費用報銷申報（一）零星報銷所需資料1.廣州市職工生育保險待遇申請表；2.醫(yī)療收費票據(jù)原件；3.醫(yī)療收費明細清單；4.醫(yī)院病歷或出院小結或醫(yī)院診斷證明；5.符合計劃生育規(guī)定的證明材料；屬生育的，提供計劃生育服務證（原件核實后存留復印件），屬計劃生育的，提供計劃生育服務證（原件核實后存留復印件）或單位出具的證明（原件），對已辦理就醫(yī)確認的，不需再提供計劃生育材料；6.已辦理異地就醫(yī)的，需提供生育保險就醫(yī)確認申請表，由分娩醫(yī)院或實施計劃生育手術醫(yī)院填寫醫(yī)院級別并加蓋醫(yī)院公章或業(yè)務章；7.參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議；職工就業(yè)期間的工資支付