糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展課件

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展概 述 糖尿?。╠iabetes）遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素 發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展概 述 糖尿病的蔓延 與以下是有關(guān)聯(lián)的 肥胖、暴飲、暴食 缺少運(yùn)動(dòng) 高血壓 等糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展概 述 糖尿病主要病理特征：血糖高血糖高糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（D

2、R） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病流行病學(xué) 我國(guó)糖尿病患者日益增多（患病率） 1963年全國(guó)13省市調(diào)查：0.6% 1978年上海10萬(wàn)人調(diào)查：1.12% 1994年北京25歲以上2萬(wàn)人：3.44 % 2002年 3%-7% 2010年 預(yù)計(jì) 14% 2025年, 世界DM病人由1995年的1.25億上升到2.99億 21世紀(jì)將在發(fā)展中國(guó)家流行。（中國(guó)、印度和非洲） -中國(guó)每年新診斷DM至少100萬(wàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的

3、治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病對(duì)眼部的影響 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病對(duì)眼部的影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展第一疾病第一疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展第一原因第一原因

4、糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展我國(guó)的DR 發(fā)生情況 全國(guó)糖尿病調(diào)查（2003 年）顯示： 我國(guó)住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3% 糖尿病雙目失明1.1% DM治療的水平提高，人口壽命 DR致盲 .糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展 病程 血糖糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)時(shí)間，不是患病時(shí)間妊娠促進(jìn)NPDR加重或發(fā)展為PDR）蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號(hào)） 高血脂會(huì)引起DM患者硬性滲出沉積一種獨(dú)立損害視力的危險(xiǎn)因素糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病

5、視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程 高血糖 視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狹窄官腔狹窄閉塞閉塞視網(wǎng)膜缺血視網(wǎng)膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牽拉性牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離出血出血青光眼青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程

6、DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手！糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手！嚴(yán)重視力下降嚴(yán)重視力下降 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展眼底表現(xiàn)視盤Optic discMacula lutesFovea centralis糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離增殖前preproliferativebackgroudproliferative糖尿病視

7、網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展 非增殖型病變：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR） 微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性滲出hard exudates 軟性滲出/棉絨斑cotton-wool spots 水腫edema 血管改變：毛細(xì)血管閉塞、視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì) 黃斑病變糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展NPDR微血管瘤 microaneurysm視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征 周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈 毛細(xì)血管 、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈 管壁呈球形或卵圓形側(cè)

8、膨隆FFA(Fundus fluorescein angiography)：點(diǎn)狀高熒光Microaneurysm 是DR出現(xiàn) 多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展 并非糖尿病所特有糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展NPDR 出血 出血：位于retina 各層 小點(diǎn)狀或圓形出血 多位于視網(wǎng)膜深層 條狀或火焰狀的出血 淺層 大片的內(nèi)界膜下出血 視網(wǎng)膜前出血 FFA 低熒光 出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光 而微血管瘤則多為高熒光糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展硬性滲出 hard exudates 機(jī)理： 血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積 眼底表現(xiàn)： 邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒

9、形、或不規(guī)則分布 FFA： 不顯影糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展NPDR棉絨斑 cotton-wool spots 機(jī)理： 毛細(xì)血管閉塞，retina 缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂 軸漿流受損而形成白色羽毛狀 眼底表現(xiàn)： 白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處 FFA： 毛細(xì)血管非充盈區(qū)的低熒光 Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的標(biāo)志糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展水腫 edema 機(jī)理： 血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致retina edema , 以macula最容易受累 眼底表現(xiàn)： retina 局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊

10、樣水腫 FFA： 水腫區(qū)可見fluorescein 逐漸從毛細(xì)血管中滲出，形成如云片狀的高熒光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窩狀高熒光糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展毛細(xì)血管閉塞 capillary closure FFA 顯示無(wú)灌注區(qū)（低熒光） 隨病變加重，由少到多糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展視網(wǎng)膜血管改變 靜脈：擴(kuò)張，粗細(xì)不均 動(dòng)脈：變細(xì) 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展NPDR 黃斑病變黃斑病變 黃斑病變黃斑病變 ：1）黃斑水腫 早期見視網(wǎng)膜增厚2）黃斑缺血3）脂類滲

11、出FFA：毛細(xì)血管無(wú)灌注OCT: 視網(wǎng)膜增厚 中心凹消失等糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展增殖型病變?cè)鲋称趐roliferative diabetic retinopathy PDR 新生血管neovascularization 玻璃體積血vitreous hemorrhages 視網(wǎng)膜增殖膜proliferative membrane 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 tractional retinal detachment糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展PDR新生血管neovascularization樹枝狀、網(wǎng)狀位于optic disc-NVD位于其他視網(wǎng)膜 elsewhere-NVEFFA：迅速大量滲漏熒 光素，呈

12、高熒光糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病致盲過(guò)程正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 終末期（RD NVG）糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)2002年 五級(jí) 無(wú)明顯DR 不治療 6月-1年查眼底 輕度NPDR 藥物 3-6個(gè)月檢查一次 中度 治療 1-3月檢查一次 進(jìn)展激光 重度非增殖性糖網(wǎng)病 四個(gè)象限任一象限出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血； 2個(gè)以上象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠樣改變； 1個(gè)以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 立即激光 增殖性糖網(wǎng)病 新生血管形成； 玻璃體內(nèi)出血，視網(wǎng)膜前出血 激光 視網(wǎng)膜脫離 玻璃體出血多 手術(shù)+激光 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展 OCT（光學(xué)相干斷層掃描）糖尿病視網(wǎng)膜

13、病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 糖尿病流行病學(xué) 眼部影響 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展 藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展改善視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展激光治療 視網(wǎng)膜周邊 新生血管 療效確定糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展激光治療局部: 封閉滲漏點(diǎn) 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/變黑為準(zhǔn) 綠光最好格柵: 治療彌漫ME 50-100 m光斑 彌漫滲漏區(qū)及毛細(xì)血管非灌注區(qū) 黃斑無(wú)血管區(qū)外或黃斑中心500 m外 光斑由內(nèi)

14、向外平行乳斑束排列2-3排,間隔1光斑直徑 時(shí)間0.05-0.1s 能量以使R呈淺灰或灰色為準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝PRP糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展PRP原則 視盤上下鼻側(cè)距視盤1PD 顳側(cè)上下血管弓以外到赤道 光凝斑間隔1-2個(gè)光凝斑 每次光凝斑數(shù)300-500個(gè) 一般分3-5次完成,間隔1-2周 完成PRP后總光斑數(shù)為1500-2000個(gè) 激光參數(shù)：光斑:后極 100-200 m 中周 300-400m 遠(yuǎn)周 500m以上 暴光: 0.1-0.3s 輸出: 200-500mw, III級(jí)光凝斑為準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展激光治療要點(diǎn) 激光是治療PDR和CSME的有效手段 PDR施行PRP CSME：局

15、部或格柵樣光凝 有PDR和CSME ： 黃斑局部或格柵樣光凝+PRP 不嚴(yán)重的PDR要權(quán)衡激光對(duì)視力的益處和損害 激光治療后定期復(fù)查,如高危特征沒(méi)有減退或再次進(jìn)展,需補(bǔ)充光凝糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展眼科治療： 手術(shù)（住院） 現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù) 玻璃體出血增殖膜 牽拉性視網(wǎng)膜脫離等 巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離等糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展玻玻 璃璃 體體 手手 術(shù)目的術(shù)目的 去除混濁的屈光間質(zhì)，防止纖維組織 解除牽引，防止黃斑水腫、網(wǎng)膜脫離 破壞NV生長(zhǎng)的支架 防止玻璃體內(nèi)的血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性 形成液體腔，便于操作、眼內(nèi)填充 加速玻璃體積血的吸收糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展手術(shù)指征 濃

16、重VH 看不清眼底 累及黃斑的TRD 伴有裂孔的TRD 進(jìn)行性纖維血管性增殖 虹膜紅變VH影響光凝治療 血影細(xì)胞青光眼 濃厚黃斑前出血 由于黃斑前玻璃體收縮引起的ME糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī) 玻璃體積血， 6-8周未吸收 PRP 1-3月 立即手術(shù) 牽引性黃斑脫離 對(duì)側(cè)眼的視力很差， 進(jìn)展的虹膜新生血管, B牽網(wǎng)或NBV長(zhǎng)入玻璃體糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展手術(shù)方法手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)三切口 防止術(shù)后NV新生，保留晶體 低吸引力、高頻率 分離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引 周邊孔，鞏膜外加壓術(shù)、冷凝、環(huán)扎 眼內(nèi)填充糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展PDR玻璃體切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 易出血 膜剝除不強(qiáng)求徹底

17、松解牽引,切除,分割防止發(fā)生醫(yī)源孔 尋找間橋切斷與VB聯(lián)系 容易發(fā)生術(shù)后高眼壓糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展玻璃體切割術(shù) PDR是玻璃體手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一 玻璃體手術(shù)PDR 切實(shí)可行 收效迅速 減緩和防治失明糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展格柵樣光凝）TA ） 、Avastin 玻璃體切除+ 內(nèi)界膜剝離術(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展 TA Avastin 糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展4個(gè)附加要點(diǎn) 白內(nèi)障： 是普遍導(dǎo)致視力差的疾病 治療效果良好 應(yīng)該先治療黃斑 白內(nèi)障手術(shù)有的可能惡化黃斑病變糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展4個(gè)附加要點(diǎn) 青光眼： 新生血管性青光眼很難治療 光凝法、冷凍法 小梁切除術(shù)

18、引流閥 預(yù)后差糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展4個(gè)附加要點(diǎn) 足部并發(fā)癥： 可以避免，避免潰瘍和截肢 心臟： 70%DM死于心臟病發(fā)作 長(zhǎng)期觀察心功能糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展講課內(nèi)容 糖尿病概述 眼部影響 糖尿病流行病學(xué) 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程DR臨床表現(xiàn) DR的治療 小結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展小結(jié) DR是嚴(yán)重影響視力的DM微血管并發(fā)癥 非增殖型： microanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMA 增殖型： neovascularization, hemorrhage in vitreous, proliferative membrane,tractional retinal detachment 治療 NPDR PDR 視網(wǎng)膜光凝術(shù)及玻璃體切割術(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展成功95%的眼睛可以保留滿意的視力5%的眼睛會(huì)嚴(yán)重失去視力或造成眼盲早診斷會(huì)有更好的效果，強(qiáng)