經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損課件

1、經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損胸心血管外科經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損研究背景o室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟畸形之一，由于經(jīng)皮介入封堵VSD具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，接受封堵手術(shù)病人正逐漸增多。o對于年齡小、體重輕，且缺損較大需早期干預(yù)的患兒，經(jīng)皮介入封堵受外周血管大小等條件限制 。o肌部VSD經(jīng)皮介入封堵存在：建立軌道復(fù)雜、成功率低；而外科手術(shù)殘余分流的發(fā)生率高。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損研究背景 經(jīng)心室穿刺封堵（perventricular device closure ）可能是除傳統(tǒng)手術(shù)和經(jīng)皮介入以外，治療VSD的第三種選擇，使部分病人仍然有機(jī)會得到相對于體外循環(huán)手術(shù)的微創(chuàng)

2、手術(shù)。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法o2007年4月-11月，我院收治的罹患VSD的患兒共34例，年齡3歲。o其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴內(nèi)型 ）28例，男女各14例。o肌部VSD 6例，男女各3例。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法非肌部VSDo患兒年齡12-36個月，平均（14.08.8）個月。體重8.5-16 kg，平均（11.92.0）kg。 o缺損直徑5-11 mm，平均（7.31.8）mm。o膜周型缺損邊緣距主動脈瓣環(huán)1-5 mm,平均（3.51.4）mm。干下型和嵴內(nèi)型缺損均緊鄰主動脈瓣（1 mm）。 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法非肌部VSDo年齡小、體重輕o缺

3、損大（相對）o距主動脈瓣近經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法非肌部VSDo7例膜周型和1例干下型VSD患兒術(shù)前存在微量至輕度三尖瓣反流。o術(shù)前未發(fā)現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣脫垂及心律失常。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法肌部VSD合并畸形分別為：其中3例需體外循環(huán)矯正1）PAPVC, ASD (上腔型, 12 mm), PVSD (12 mm), TR (中度) 2）PVSD (25 mm), TR (輕度) 3）PDA (10 mm8 mm), PVSD (15 mm)4）ASD 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法肌部VSDo單發(fā)肌部VSD 2例，多發(fā)肌部VSD 4例（均為兩處缺損）。o

4、患兒年齡0.6月-11歲，平均（3.144.05）歲。體重8-27.5kg，平均（12.68.2）kg。o缺損直徑3-10 mm，平均（5.42.7）mm。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法膜部VSD封堵器經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法肌部VSD和PDA封堵器經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法肌部VSDo氣管插管后常規(guī)放入TEE，對室缺的大小、位置、與主動脈瓣的關(guān)系再次予以評估，再次檢查各瓣膜的開閉情況。o預(yù)計(jì)封堵成功可能性較小的病人，干備體外循環(huán)。o開胸后靜脈給肝素1mg/kg經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法封堵技術(shù)切切 口：口：1）如非肌部VSD或單純肌部VSD，行劍突下3-4 cm

5、小切口，鋸開下分胸骨，切開心包并懸吊，顯露右心室游離壁。2）如肌部VSD合并其他需同期矯治畸形，行常規(guī)胸骨正中切口 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法封堵技術(shù)o穿刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)選擇： 開胸后TEE再次確認(rèn)VSD位置，外科醫(yī)生以手指輕壓右心室表面，配合TEE上手指圖象確定穿刺點(diǎn)及角度。 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法封堵技術(shù)o穿刺及軌道建立1）所選穿刺點(diǎn)帶墊片“U”字縫合一針、20G穿刺針穿刺，右心室導(dǎo)入引導(dǎo)鋼絲。在TEE引導(dǎo)下將引導(dǎo)鋼絲穿過VSD進(jìn)入左心室腔建立軌道 。2）沿鋼絲置入8 F動脈鞘至左心室腔，退出鋼絲及內(nèi)鞘，并將安裝好封堵器的

6、裝載器接于鞘管尾部（鞘管置入） 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法封堵器釋放o使用膜部和肌部VSD封堵器時(shí)，推送裝載器，先釋放出左室面?zhèn)惚P，回拉鞘管使左心室面?zhèn)惚P緊貼室間隔左心室面，再通過回撤鞘管與前送封堵器的配合運(yùn)動依次釋放腰部和右心室面?zhèn)惚P。使用偏心傘需在TEE下辨認(rèn)偏心方向，使鉑金標(biāo)志對準(zhǔn)心尖部； o使用PDA封堵器時(shí)，先釋放出左室面?zhèn)惚P，回拉鞘管使左心室面?zhèn)惚P緊貼室間隔左心室面，再釋放出腰部。 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損資料與方法隨訪o非肌部VSD： 出院前及出院后6個月時(shí)接受TTE和心電圖檢查，記錄有無殘余分流、主動脈瓣及三尖瓣反流、心律失常；o肌部VSD： 出院前及出院后6個月時(shí)接受

7、TTE和心電圖檢查，記錄有無殘余分流、新發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果非肌部VSDo26例（92.9%）封堵成功； o兩例邊緣距主動脈瓣較近的缺損因封堵后發(fā)生主動脈瓣反流，而改為直視手術(shù)。o植入26枚封堵器，其中4枚為偏心封堵器；o封堵器直徑6-12 mm，平均（7.71.8）mm；o術(shù)前三尖瓣反流8例病人中，4例于術(shù)后6個月明顯減輕或消失；無反流加重病例。 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果非肌部VSDo7例膜周型VSD封堵后新出現(xiàn)微量至輕度的三尖瓣反流，其中3例于隨訪6個月內(nèi)減輕或消失o成功病例中無一出現(xiàn)主動脈瓣反流o3例膜周型VSD封堵后患兒出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)

8、阻滯，其中1例于出院時(shí)自行恢復(fù)。無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果非肌部VSDo除1例1歲大患兒術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸2小時(shí)外，余患兒均于手術(shù)室中拔除氣管插管； o術(shù)后住院時(shí)間3-5天，平均（3.60.7）天；o無一例患兒需要輸血。 經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果非肌部VSD經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSDo使用單枚封堵器4例，其中單發(fā)和多發(fā)各2例o使用兩枚VSD封堵器2例，其中一例同時(shí)行ASD封堵oCPB下矯治合并畸形3例經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（單發(fā)2例）o一例單發(fā)肌部8mm VSD，使用10mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵成功；o一例單發(fā)肌部7mm VS

9、D，合并PAPVC+ASD+PVSD+TR，使用8mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵肌部VSD成功(視頻)。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例2）封堵器釋放后經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例3）o一例合并PVSD+TR的患兒，其肌部兩缺損直徑分別為4mm和2mm，相距4mm；o擬使用8mm肌部VSD封堵器同時(shí)關(guān)閉兩肌部缺損；o8mm封堵器非CPB下關(guān)閉4mm缺損后，TEE提示另一缺損微量分流，未能再次建立軌道；oTEE確定缺損與前一封堵器相對位置關(guān)系后于CPB中縫合修補(bǔ)經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例4）o一例單純多發(fā)肌部VSD的患兒，其肌部兩缺損直徑均為3mm，

10、相距3mm；o擬使用6mm肌部VSD封堵器非CPB下同時(shí)關(guān)閉兩肌部缺損；o術(shù)中TEE 證實(shí)單個封堵器同時(shí)關(guān)閉兩缺損成功。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例4）肌部多發(fā)缺損(視頻)經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例5）o一例合并ASD的患兒，其肌部兩缺損直徑分別為10mm和6mm，相距12mm；o術(shù)中使用12mm肌部VSD封堵器非CPB下成功關(guān)閉直徑10mm缺損；o使用8mmPDA封堵器非CPB下成功關(guān)閉心尖部直徑6mm缺損；o同樣于非CPB下使用8mmASD封堵器關(guān)閉直徑6mmASD。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例5）肌部多發(fā)缺損經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VS

11、D（例5）第一枚封堵器釋放經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例5）第二根引導(dǎo)鋼絲（視頻）經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例5）第一枚傘釋放后的第二支鞘管經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例5）兩枚VSD、一枚ASD封堵器釋放經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例6）o一例合并PVSD的患兒，其心尖部兩肌部缺損直徑分別為6mm和4mm，相距5mm；o術(shù)中于非CPB下使用8mmPDA封堵器成功關(guān)閉直徑6mm缺損，使用6mmPDA封堵器成功關(guān)閉直徑 mm缺損。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSD（例6）兩枚PDA封堵器經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損結(jié)果肌部VSDo其余合并畸形在C

12、PB下順利矯治o2例單純肌部VSD封堵均未輸血o隨訪6個月無殘余分流、無二、三尖瓣關(guān)閉不全、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損討論o經(jīng)皮介入封堵存在的不足）受病人年齡和體重的限制）對外周血管潛在的損傷）室缺解剖條件差時(shí)封堵失敗可能性增大）射線照射對嬰幼兒的影響。經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損討論o心室穿刺封堵術(shù) 1）操作靈活、準(zhǔn)確放傘 2）封堵器收放容易便于選傘 3）改直視手術(shù)方便經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損討論o經(jīng)心室穿刺封堵肌部VSD）定位準(zhǔn)確，不受顯露限制）實(shí)時(shí)評估療效，減少殘余漏）合并其他畸形，如封堵成功，可明顯縮短體外循環(huán)時(shí)間；單純肌部VSD可避免體外循環(huán)；）避免心室切開，保護(hù)心室功能，減少心律失常的發(fā)生經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損討論o超聲心動圖的重要性）術(shù)前超聲檢查；）TEE