計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表

1、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表所在行政區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）黃山市徽州區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會，、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計劃生育手術(shù)情況手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月日施術(shù)地點施術(shù)單位申請鑒定理由（描述術(shù)后不適發(fā)生時間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請人（簽字/公章）:年月日提供有關(guān)證件（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁上）1、受術(shù)者2、施術(shù)機構(gòu)有效身份證（）執(zhí)業(yè)許可證明（）婚姻證明（）施術(shù)人員資質(zhì)證明（）施行計劃生育手術(shù)的證明（）其他（）其他（）施術(shù)單位所在地的

2、區(qū)級衛(wèi)生和計生行政部門審查意見負責人（簽字）： 單位公章：（注：縣級鑒定前填寫）年 月日1、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（區(qū)級）主訴：區(qū)查體：級鑒檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分：級等錄醫(yī)療護理建議：鑒定組專家簽字:鑒定組組長簽字:鑒定時間：年 月 日區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門對鑒定審核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間： 年 月曰時間： 年 月曰、申請市級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月日施術(shù)地點施

3、術(shù)單位手術(shù)情況縣級鑒定結(jié)論1、 屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年 月曰申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年 月 日施術(shù)單位所在 地的區(qū)級衛(wèi)生 計生行政部門 上報市級鑒定 的意見負責人（簽字）： 單位公章：（注：上報市級鑒定前填寫）年 月日施術(shù)單位所在地的市級衛(wèi)生計生行政部門審查意見負責人（簽字）： 單位公章:（注：市級鑒定前填寫）四、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（市級）主訴：市查體：級鑒檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分：級等錄醫(yī)療護理建議：鑒定組專

4、家簽字:鑒定組組長簽字:鑒定時間：年 月 日市級衛(wèi)生計生行政部門對鑒定審核意見承辦人（簽字）：負責人（簽字）：時間： 年 月曰時間： 年 月曰五、申請省級衛(wèi)生和計劃生育行政部門鑒定申請表受術(shù)者基本情況姓名性別出生年月本人1寸照片身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行計劃生育手術(shù)名稱施術(shù)時間年 月日施術(shù)地點施術(shù)單位手術(shù)情況市級鑒定結(jié)論1、 屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級 等術(shù)后并發(fā)癥。2、不屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。鑒定日期：年 月曰申請再次鑒定理由申請人（簽字/公章）：申請日期：年 月 日施術(shù)單位所在地的市級衛(wèi)生 計生行政部門 上報巾級鑒定的意見負責人（簽字）： 單位公章：（注：上報省級鑒定前填寫）年 月日施術(shù)單位所在地的省級衛(wèi)生計生行政部門審查意見負責人（簽字）：單位公章：（注：省級鑒定前填寫）六、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書（省級）主訴：省查體：級鑒檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：疋診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：記鑒定結(jié)論：屬于不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃分：級等錄醫(yī)療護理建議：鑒定組專