高血壓的中西結(jié)合診治

1、 高血壓的中西結(jié)合診治寫在課前的話高血壓是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有高致殘率和致死率的特點(diǎn)，且要求患者終身服藥。但實(shí)際在臨床上預(yù)防、診斷、治療都很不規(guī)范。為提高本病的、認(rèn)識(shí)、診斷和治療水平，本課件從西醫(yī)的流行病學(xué)、定義、癥狀、分型、分期、治療原則、常用藥物、中醫(yī)的認(rèn)識(shí)等多個(gè)方面對(duì)該病進(jìn)行了詳細(xì)闡述，旨在促進(jìn)高血壓在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、西醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓有“三高”和“三低”的特點(diǎn)。 高血壓的三“高”，指的是：患病率高，如 1998 年我國(guó)患病人口 1.1 億；致殘率高， 現(xiàn)有腦卒中患者 600 萬(wàn)，其中 75% 不同程度喪失勞動(dòng)力 ， 每年有 15

2、0 萬(wàn)人新發(fā)腦卒中； 死亡率高，主要是 心、腦血管疾病引起的死亡。 高血壓的“三低”是 知曉率低；服藥（治療）率低；控制率低。   解析： 上圖為 1991 年全國(guó) 30 省市 95 萬(wàn)人調(diào)查結(jié)果。 高血壓是指體循環(huán)的血壓水平超過(guò)正常水平的疾病狀態(tài)，是癥狀學(xué)的范疇.通常指未服藥降壓藥物的情況下，收縮壓 ³ 140mmHg ，舒張壓 ³ 90mmHg ?；颊哌^(guò)去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于 140/90mmHg ，亦為高血壓。其中 95 原因不清，屬于原發(fā)性高血壓；5 屬于繼發(fā)于其它疾病。 高血壓的癥狀為：發(fā)病緩慢，早期基本沒(méi)有癥狀，多數(shù)人最體檢

3、時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有時(shí)有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度與血壓的高低并不一致。 類別 收縮壓 舒張壓 理想 <120mmHg <80 mmHg 正常 <130mmHg <85 mmHg 1 級(jí) 140 159mmHg 90 99mmHg 2 級(jí) 160 179mmHg 100 109mmHg 3 級(jí) 180mmHg 100mmHg 解析： 高血壓的分類。 臨床分型主要有：（ 1 ）緩進(jìn)型，指 慢慢進(jìn)展為高血壓，是臨床最常見(jiàn)的。（ 2 ）特殊型。如臨界型，主要是血壓值處于臨界，在臨界附近波動(dòng)；老年型，一般發(fā)生在 60 歲以上，伴有以收縮壓高為主、合并靶器官損傷、

4、血壓波動(dòng)大易出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)等特點(diǎn)。（ 3 ）重型，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等，可能會(huì)直接威脅生命。 高血壓的分期： 1 期，無(wú)并發(fā)癥； 2 期，至少 1 項(xiàng)并發(fā)癥； 3 期，嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥。   其它危險(xiǎn)因素 血壓 1 級(jí) 140 159mmHg 90 99mmHg 2 級(jí) 160 179mmHg 100 109mmHg 3 級(jí) >180mmHg >110mmHg （無(wú)危險(xiǎn)因素） 低 中 高 （ 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素） 中 中 極高 （ 3 個(gè)危險(xiǎn)因素或 DM ） 高 高 極高 （合并臨床情況） 極高 極高 極高 危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡、

5、性別、心血管病家族史。 臨床情況：心、腦、腎、外周血管。 解析： 高血壓危險(xiǎn)分層。 解析： 高血壓的危害示意圖。 高血壓治療的目標(biāo)：（ 1 ）降低致殘率；（ 2 ）降低死亡率。 解析： 2007 年 ESC/ESH 高血壓防治指南：強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制。如上圖。 血壓的理想水平：正常人為 120/80mmHg;高血壓患者：140/90mmHg;老年高血壓患者：138/83mmHg ；合并糖尿病患者：130/80mmHg ；合并腎臟疾病患者：125/75mmHg 。 降壓實(shí)施過(guò)程為：首先進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行危險(xiǎn)分層（低、中、高危）非藥物治療（ 低?？梢燥嬍晨刂疲?/p>

6、 確定治療目標(biāo)值，治療追蹤隨訪調(diào)整方案 高血壓的非藥物治療：（ 1 ）減輕體重；（ 2 ）飲食調(diào)整。減少鹽的攝入：每天在 6 克左右；多吃蔬菜水果，少吃脂肪（ 3 ）戒煙、控制飲酒；（ 4 ）適量運(yùn)動(dòng)：慢跑、太極拳等；（ 5 ）保持積極、豁達(dá)、輕松的心境。 藥物治療的一般原則： （ 1 ）降壓治療要達(dá)標(biāo)！（ 2 ）平穩(wěn)降壓，長(zhǎng)期、持續(xù)治療；（ 3 ）從低劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；（ 4 ）兩種藥物的低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥；（ 5 ）不可突然停藥或撤藥；（ 6 ）藥物服用應(yīng)簡(jiǎn)便，以利于患者堅(jiān)持治療。 解析： 維持血壓的主要機(jī)制。 世界衛(wèi)生組織推薦的降壓藥物有：腎上腺素能阻滯劑；利尿劑；

7、鈣拮抗劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素 II 受體阻斷劑；固定劑量復(fù)方降壓藥物。 利尿劑：最常用的一線降壓藥，如氫氯噻嗪。利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，從而降低血壓，也能引起血管的擴(kuò)張，副作用為低鉀等。因此使用利尿劑的同時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)鉀和使用用保鉀制劑。這類藥更適用于老年人、肥胖者、有腎衰或心衰的高血壓患者。 腎上腺素能阻滯劑：最常用的為 b 阻滯劑，如美多心安，通過(guò)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用，特別適用于年輕人、發(fā)生過(guò)心肌梗塞、有快速性心率失常、心絞痛的患者。這類藥物同時(shí)用于治療心絞痛、心肌梗塞等。 鈣拮抗劑：使血管擴(kuò)張達(dá)到降壓目的，適用于老年人和心絞痛患者。此類藥物降壓療效明確，但有研

8、究顯示，使用鈣拮抗劑有可能增加死于心肌梗塞的危險(xiǎn)性及對(duì)腎臟病患者增加蛋白尿的不良作用。常見(jiàn)副作用：頭痛、面部潮紅、踝部水腫。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈血管來(lái)降低血壓，特別適用于年輕人、心力衰竭患者、有蛋白尿的患者、服用其他藥物出現(xiàn)較多副作用的患者，具有保護(hù)靶器官的作用。常見(jiàn)副作用為干咳，罕見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。 血管緊張素 II 受體阻滯劑：全面阻斷血管緊張素 II ，最新一類的降壓藥物，如科素亞。對(duì)心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者有保護(hù)靶器官的作用，療效明確，副作用少，每天一片，病人順應(yīng)性好。最適用于老年人或心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者使用。 復(fù)方制劑：降壓療效明確 (

9、血壓達(dá)標(biāo)率高 ),簡(jiǎn)化治療方案，副作用少，依從性好，效價(jià)比更優(yōu)越。 高血壓五個(gè)治療誤區(qū)：（ 1 ）對(duì)高血壓疾病的危害認(rèn)識(shí)不深；（ 2 ）降壓藥選擇受廣告媒體影響，選擇藥物沒(méi)有依據(jù)；（ 3 ）擔(dān)心藥物副作用；（ 4 ）不愿意長(zhǎng)期服用降壓藥，血壓正常就停藥；（ 5 ）過(guò)分相信單一藥物治療的療效。 高血壓治療新趨勢(shì)： 1999 年 (WHO/ISH) 頒布的高血壓指南支持聯(lián)合用藥比單一用藥有更佳療效。所以目前推薦聯(lián)合用藥治療高血壓，使用小劑量固定復(fù)方降壓制劑。 越來(lái)越多的證據(jù)表明，僅僅控制血壓水平還不足以保護(hù)靶器官，還應(yīng)該平穩(wěn)降壓、減少血壓波動(dòng)。中國(guó)高血壓防治指南（ 2005 年修訂版）指出：為了有

10、效防止靶器官損害，要求每天 24 小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)；最好使用一天一次給藥而持續(xù) 24 小時(shí)作用的藥物，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 >50% 。谷峰（ T P)= 去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用× 100% 。高 T/P 比率藥物臨床意義為： (1) 真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓；（ 2 ）恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律；（ 3 ）避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少靶器官損害；（ 4 ）明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。 還有一個(gè)定義是平滑指數(shù)（ Smoothnesss Index SI ）。指的是降壓藥物治療后 24 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)血壓下降值的平

11、均值（H ）與其標(biāo)準(zhǔn)差（ SD ）的比值，即 平滑指數(shù)（ SI ） = H/SDH 。該指標(biāo)：（ 1 ）反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高，血壓的波動(dòng)性越小，降壓越平穩(wěn)。（ 2 ）評(píng)價(jià)藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈 IMT 的變化與 SI 相關(guān)。 好的降壓藥物需要滿足：降壓效果好，降壓要達(dá)標(biāo)， 24 小時(shí)平穩(wěn)降壓，一天一次，服用方便，副作用小，易于堅(jiān)持用藥，保護(hù)心、腦、腎等靶器官。 哪個(gè)不屬于高血壓流行病學(xué)“三高”的特點(diǎn)( )窗體頂端A. 高年齡多發(fā)B. 患病率高C. 致殘率高D. 高死亡率窗體底端A. 高年齡多發(fā)B. 患病率高C. 致殘率高D. 高死亡率正確答案：

12、D解析：高血壓的“三高”，指的是：患病率高、致殘率高、死亡率高。什么是谷/峰比？二、降壓治療中的常見(jiàn)問(wèn)題 選擇固定劑量復(fù)方降壓制劑的原則：處方中要有明確的化學(xué)成分；每個(gè)化學(xué)成分之間有協(xié)同作用；降壓作用比單藥治療療效增加；副作用要少；服用方便，最好每天一片簡(jiǎn)化治療方案。 解析：聯(lián)合用藥。 臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題：（ 1 ）不用藥治療。認(rèn)為血壓自己控制就好了或者是藥三分毒不愿意吃都是不對(duì)的。主要取決于血壓屬于低危、中危、高危、極高危的哪種？若是極高必須要吃藥，輕中度就可以用中藥，中重度就要用西醫(yī)。（ 2 ）沒(méi)有癥狀不用治療，高血壓很多都是體檢發(fā)現(xiàn)的，有癥狀的很少。所以應(yīng)該勤測(cè)血壓，而且沒(méi)有癥狀，血壓控制

13、不好也有危險(xiǎn)，所以必須要用藥。（ 3 ） 選擇大劑量單一藥物 。比如一次吃 1 片，血壓控制不理想，私自加為 2 片甚至 3 片，這樣副作用多，因?yàn)楹芏嗨幬镌诟闻K、腎臟排泄，容易損壞這些臟器。（ 4 ） 血壓正常后停止用藥 。血壓跟情緒、氣侯等都有關(guān)。如夏天血壓可能會(huì)明顯比冬天好，此時(shí)停藥就不正確，可以減量，但必須要維持。此外還有許多問(wèn)題，如個(gè)體不同等，都需要注意。 選擇固定劑量復(fù)方降壓制劑的原則是什么？三、中醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí) 高血壓屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“失眠”等范疇。病機(jī)分實(shí)證、虛證。虛證多為腎精不足、氣血虧虛。實(shí)證多為肝陽(yáng)上亢、風(fēng)痰上擾、瘀血阻絡(luò)。臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜病位心，腦，脾，腎

14、關(guān)系密切。 辨證論治：（ 1 ）肝陽(yáng)上亢。癥狀：眩暈頭脹，目痛耳鳴，頭重腳輕。治則：平肝潛陽(yáng)。方藥：天麻構(gòu)藤飲（雜病診治新義）加減。藥物：天麻 10g 鉤藤（后下） 15g 黃芩 10g 梔子 10g 生石決明（先煎） 20g 牛膝 15g 桑寄生 15g ；（ 2 ）風(fēng)痰上擾證。癥狀：眩暈體倦，頭重昏蒙，胸脘痞悶。治則：化痰熄風(fēng)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯（醫(yī)學(xué)心悟）加減。藥物：半夏 10g 白術(shù) 10g 天麻 10g 白豆蔻 10g 陳皮 10g 茯苓 10g 蔓荊子 10g 白蒺藜 10g ；（ 3 ）瘀血阻絡(luò)證。癥狀：頭痛固定，眩暈日久，面晦唇暗。治則：活血通絡(luò)。方藥：通竅活血湯（醫(yī)林改錯(cuò)）

15、加減。藥物：桃仁 10g 紅花 10g 當(dāng)歸 15g 赤芍 10g 川穹 10g 枳殼 10g 地龍 10g 郁金 10g 茺蔚子 10g （ 4 ）腎精不足證：癥狀：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。治則：滋腎填精。方藥：大補(bǔ)元煎（景岳全書）加減。藥物：熟地 12g 山藥 15g 山茱萸 10g 菟絲子 10g 杜仲 10g 枸杞 15g 女貞子 10g 旱蓮草 10g ；（ 5 ）氣血虧虛證：癥狀：頭痛眩暈，遇勞加重，面色無(wú)華。治則：益氣養(yǎng)血。方藥：歸脾湯（濟(jì)生方）加減。藥物：黨參 10g 黃芪 20g 白術(shù) 10g 茯苓 12g 當(dāng)歸 10g 白芍 10g 木香 6g 酸棗仁 12g 阿膠

16、10g 。 常用中成藥：愈風(fēng)寧心片、腦立清、養(yǎng)血清腦顆粒、天麻鉤藤飲、牛黃降壓丸、安腦丸、珍菊降壓片、強(qiáng)力定眩片、天麻丸等 單味藥確實(shí)有獨(dú)到的降壓作用，包括菊花、天麻、鉤藤，現(xiàn)在很多藥理都研究它可以降壓，作用也比較明確，但是不強(qiáng)調(diào)單味藥跟西藥雷同的降壓作用，強(qiáng)調(diào)的是中西醫(yī)結(jié)合，辨證論治 。主要有以下幾點(diǎn)：（ 1 ）辨病與辨證相結(jié)合；（ 2 ）中藥與西藥相結(jié)合；（ 3 ）規(guī)范化治療與個(gè)體化治療相結(jié)合；（ 4 ）整體觀念與靶點(diǎn)明確觀念相結(jié)合，使得。 高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎臟疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格控制血壓至靶目標(biāo)對(duì)保護(hù)心、腦、腎臟至關(guān)重要；單一用藥很難將血壓控制到理想水平，需要聯(lián)合用藥；除藥物治療外，健康的生活方式也非常重要；一定要長(zhǎng)久、持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，才能達(dá)到靶器官的保護(hù)，即選擇理想降壓藥物，并堅(jiān)持治療；中西醫(yī)結(jié)合是最合理的選擇。 關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合敘述錯(cuò)誤的是（ ）。窗體頂端A. 辨病與辨證相結(jié)合B. 中藥與西藥相結(jié)合C. 規(guī)范化治療與個(gè)體化治療相結(jié)合D. 靶點(diǎn)明確,不用太