病案管理制度(2018年)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病案管理制度目錄病歷（案）工作制度一、 嚴(yán)格按照中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。1 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。二、 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得

2、性。1. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。4. 控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。三、 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)

3、行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。四、 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。1病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科按訓(xùn)練計(jì)劃組織病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)。2病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。由具備醫(yī)療或管理高級職稱且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。五、 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10與手術(shù)操作分類-9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。六、 嚴(yán)格執(zhí)行借閱

4、、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。七、 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。1. 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”，對查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫建立

5、住院新病案制度一、 病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、 由住院收費(fèi)處為患者建立一個(gè)唯一識別病案資料的病案號。收集病人基本資料，項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。三、 病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個(gè)過程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、 住院病案首頁：1. 有主管

6、醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。2. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3. 病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達(dá)到100%。4. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。5. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。五、 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。六、 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案

7、室。七、 病案管理人員按規(guī)定對病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：1、 在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。2、 辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、 病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范的要求及時(shí)完成病歷書寫、上級審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。4、 當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，

8、并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報(bào)告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，特殊情況可口頭報(bào)告。5、 經(jīng)醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。病案收集制度1.每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2.病案科病歷收集人員，每天負(fù)責(zé)回收各臨床科室送來的出院病歷，核對后填好簽收單，并注明交接時(shí)間與簽收人姓名，避免病歷丟失。3.出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，作為計(jì)算各臨床科室3日歸檔率與7日歸檔率依據(jù)。4.由于某種原因

9、醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時(shí)收回的病案要進(jìn)行催收。5.主管醫(yī)師負(fù)責(zé)收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，及時(shí)歸入病歷，保證病歷資料的完整性。6.病案科對出院后未能及時(shí)歸檔的病歷進(jìn)行催收，保障回歸率。病案整理制度一、 出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須檢查完善病案資料，包括檢驗(yàn)報(bào)告單是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，再交護(hù)理人員整理。二、 科室護(hù)士長指定專人按規(guī)定時(shí)限質(zhì)控，并對所有資料進(jìn)行正確排序。三、 病案科管理人員發(fā)現(xiàn)不完整的病歷應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行限時(shí)進(jìn)行整改，對未及時(shí)進(jìn)行整改或整改不力者報(bào)送醫(yī)務(wù)部進(jìn)行相應(yīng)處理。四、 排序要求執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件規(guī)定，規(guī)定中未提及的內(nèi)容

10、，應(yīng)參照資料的類別按日期順排，實(shí)踐中遇到特殊情況應(yīng)及時(shí)向質(zhì)量管理部門反應(yīng)。病案歸檔上架制度1. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。2. 病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號碼準(zhǔn)確性，病案室每月中旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對正確后上架入庫。3. 上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼，堅(jiān)持核對制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實(shí)行留尾核對制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。4. 保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。5. 嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月

11、催還外借病歷，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度1.住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。2.活動性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。3.不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標(biāo)識，按時(shí)間先后排放，易于查閱原始資料。4.病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病案庫房。1.防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2)病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房

12、內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。2.防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3.防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4.防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度<60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內(nèi)放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。5.防光：窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：1、 防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，

13、下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。3、 防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。4、 防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。5、 防光：配備遮陽設(shè)施。6、 防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：1、 病案資料除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。2、 涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個(gè)人未醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。3、 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病

14、區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。4、 醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。5、 住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件，在醫(yī)務(wù)部備案后，再到病案科復(fù)印資料。6、 病案科應(yīng)當(dāng)按照病案復(fù)印制度為申請者復(fù)印病案資料。7、 復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。8、 住院病案保存期限為30年，門診病歷保存年限15年。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。五、職能部

15、門定期對病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。病案科應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病歷。4.病案科所

16、有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長： 副組長： 組員：四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理隊(duì)伍的建設(shè)；（五）定期或不定期督查病案科的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突

17、發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)(1)辦公場所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119”報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。(2)報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅

18、火工作。(4)要按照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知總務(wù)科維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場處置。(2)維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對措施。若水勢過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制?。ㄈ珀P(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等）。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴

19、重物品，并指定人員看管，防止丟失。3.盜竊案件（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)科報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)警。（2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。（4）對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具

20、等妥善保存，交公安部門處理4.停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知總務(wù)科維修人員。（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時(shí)解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息科的電話及時(shí)維修。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、

21、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度1. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。2. 病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、身份證明、單位介紹信等資料。3. 嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。4. 患者調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定1) 為了保證患者就診時(shí)對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個(gè)工作日

22、之內(nèi)病案回歸病案科90%，個(gè)別病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。2) 在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務(wù)制度執(zhí)行。3) 在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與病案科工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序1、復(fù)?。簣?zhí)行中江縣人民醫(yī)院病歷復(fù)印暫行規(guī)定（2018年版）。2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理制度。病歷復(fù)印制度一、復(fù)印病案的受理?xiàng)l件：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； （三）申請人為死亡患者法定繼承

23、人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:1.該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、

24、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 2.經(jīng)辦人本人有效身份證明；3. 經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）（六）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外 （七）申請人為律師的，應(yīng)當(dāng)提供律師執(zhí)業(yè)證明、患者授權(quán)委托書和持有律師事務(wù)所紹信并經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。 二、復(fù)印病案的內(nèi)容： 門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)

25、報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用（出院結(jié)賬窗口打?。┮约皣鴦?wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。三、需要提供預(yù)約服務(wù)的患者或家屬，帶申請復(fù)印病案的證明資料到復(fù)印窗口審核，符合病案受理?xiàng)l件的，先登記預(yù)約，2周后在登記窗口領(lǐng)取。 四、復(fù)印的病歷資料經(jīng)核對無誤后，應(yīng)加蓋病案科印章并騎縫。 五、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)部、病案科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄或全套病歷。封存的病歷可以是原件或復(fù)印件，封存后由病案科保管。 六、復(fù)印病案每頁收費(fèi)0.5元，

26、請?jiān)陂T診收費(fèi)處交費(fèi)（兒科門診收費(fèi)室）。病歷復(fù)印登記制度為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。1.嚴(yán)格遵守我院復(fù)印病歷制度中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。2.按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進(jìn)行復(fù)印，醫(yī)院病案科建立專用復(fù)印病歷登記本，由工作人員兼職登記，責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、無誤、無遺漏。3.復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。4.在復(fù)印登記時(shí)，留存申請復(fù)印人員的有效證件復(fù)印件，原病案留下已復(fù)印標(biāo)示。5.對于未嚴(yán)格履行復(fù)印登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報(bào)批評、行政處罰等處理措施。病案借閱歸還管理制度1. 病案科嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案科許可不得從病案室拿走病案。2. 除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。3. 新出院或死亡病人的病案需歸檔后，方可借用。4. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長至1個(gè)月。5. 借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。6. 除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人