非小細(xì)胞肺癌的放射治療

1、治療原則化療生物靶向放療手術(shù)NSCLC 綜合治療 選擇依據(jù)： 患者機體狀況 腫瘤臨床分期非小細(xì)胞肺癌的治療原則 I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療 IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療 IIIA期（N2）IIIB：放化療綜合治療 IIIB（胸腔心包積液）IV期：化療加姑息放療 放療的適應(yīng)癥1.術(shù)前放療 IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療 大體殘留、肺門或縱膈淋巴結(jié)陽性3.根治性放療 I、II期、IIIA期4.姑息性放療 IV期 腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療1.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手

2、術(shù)者放療的5年生存率：2530% GTV-CT或PET/CT所示的病灶 CTV-GTV外放6或8mm（腺8鱗6） ITV-由于運動而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍 PTV-ITV外放35mm放療的靶區(qū)放療的劑量 60-70Gy 研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議6570Gy，至少不低于60Gy。 RTOG9311研究項目結(jié)果顯示：如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4 Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3 Gy。淋巴結(jié)引流區(qū)的放療1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只

3、包括影像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射 如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入 CTV 。 右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵， 隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵， AP 窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。 選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射目前仍存在爭議，早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。 臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)

4、預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLCRTOG 9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療同期放化療VS同期放化療Carter 誘導(dǎo)化療同期放化療鞏固化療SWOG 同期放化療（PE）鞏固化療（PE/D） 同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放

5、療 術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。 肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.52.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量4044Gy。非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療 切緣陽性 N2和T4根治術(shù)后 不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠 I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療胸部放射性損傷一放射性肺損傷1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性滲出性改變間質(zhì)充血、肺泡水腫氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個月后） 肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血

6、管壁增厚管腔狹窄阻塞胸部放射性損傷3.與放射性肺損害有關(guān)的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、阿霉素等）、肺照射部位胸部放射性損傷二放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個月）三放射性脊髓損傷1.早期的放射性脊髓反應(yīng) Lhermittes征2.后期放射性損傷 （1年以后）胸部放射性損傷四其它放射性損傷1.心臟損害2.臂叢神經(jīng)損傷3.放射性肋骨骨折輔助檢查CT 胸部CT平掃：右肺上葉前段團塊狀影，內(nèi)見不規(guī)則偏

7、心性厚壁空洞，最大截面直徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑10mm。LNLN輔助檢查病理 經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理：（右上肺）鱗狀細(xì)胞癌。診斷 根據(jù)2009國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）公布的第7版肺癌國際分期 診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0，a期治療依據(jù) 患者年齡大（74歲），高血壓病史10年。 NSCLC A期N2患者的手術(shù)切除有爭議。 患者及家屬拒絕手術(shù)。 根治性放療放療計劃設(shè)計靶區(qū)定義大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計劃靶體積（PTV）GTV GTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)： 病理陽性； PET提示陽性； 短徑1cm；

8、短徑1cm但多個成簇集合。 肺內(nèi)病變在肺窗勾畫， 縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。GTV 肺不張及胸膜浸潤 有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。 肺不張患者治療一定時間后肺可能復(fù)張造成腫瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。 誘導(dǎo)化療后的 GTV 為化療后的肺內(nèi)病變范圍+化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)。 CTV為化療前的肺內(nèi)病變范圍+縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)域。CTV CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放68mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.5cm。 肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。 CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸

9、椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時應(yīng)有所調(diào)整 不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射靶區(qū)定義 ITV：指由于運動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。可通過普通模擬定位機測量、合成“運動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。 由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。靶區(qū)定義 PTV：為CTV加上運動及擺位誤差。 PTV=CTV+ITV+擺位誤差 目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。 目前的常規(guī)做法是GTV外擴8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。計劃評價 要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95%-105%。 正常器官的受量限制：脊髓：max50Gy心臟：單純放療 V40100%、V5050%; 放化療/放化療+手術(shù) V4050%計劃評價 正常器官的受量限制： 食管（常用）： 1.全周食管接