6.2.5.1第六章 醫(yī)院管理2

1、第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)等級(jí)6.2.5.1建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。A評(píng)審要點(diǎn)【C】有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集,根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報(bào)告?！綛】符合“C”，并能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔?duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查。【A】符合“B”，并能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善,并取得良好效果。說(shuō)明根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，我院對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的收集進(jìn)行了明確的責(zé)任分工，指定質(zhì)控辦、信息處等九個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)

2、指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集及報(bào)送工作。在日常醫(yī)院管理工作中積極運(yùn)用目標(biāo)管理、流程管理、統(tǒng)計(jì)分析表、PDCA循環(huán)等方法對(duì)收集指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查和持續(xù)改進(jìn)，使我院在工作負(fù)荷、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量等方面均得到有效改善。C1. 責(zé)任分工（見(jiàn)附件一）根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的要求，我院于2011年7月對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的收集進(jìn)行了明確的責(zé)任分工，由質(zhì)控辦、信息處等九個(gè)科室收集數(shù)據(jù)，并根據(jù)工作需要報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門。附照片2.收集指標(biāo)內(nèi)容（見(jiàn)附件二）指標(biāo)類別指標(biāo)數(shù)量責(zé)任科室資源配置8信息處、人事處、基建處工作負(fù)荷28信息處工作效率5信息處醫(yī)療質(zhì)量44信息處患者安全9護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處患者負(fù)擔(dān)9財(cái)務(wù)處資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)

3、7財(cái)務(wù)處科研成果7科教處醫(yī)院感染指標(biāo)14院感科總計(jì)131質(zhì)控辦C3.定期報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)及職能處室情況（見(jiàn)附件二）報(bào)告內(nèi)容報(bào)告部門報(bào)告周期工作日?qǐng)?bào)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任日門診報(bào)表院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、門診辦、經(jīng)核辦月病房報(bào)表院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、院感科、經(jīng)核辦月醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、醫(yī)務(wù)處月重點(diǎn)疾病報(bào)表質(zhì)控辦月重點(diǎn)手術(shù)報(bào)表質(zhì)控辦月患者安全質(zhì)控辦月患者負(fù)擔(dān)質(zhì)控辦月醫(yī)院感染指標(biāo)質(zhì)控辦月資源配置質(zhì)控辦季資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)質(zhì)控辦季科研成果質(zhì)控辦季B我們運(yùn)用目標(biāo)管理、流程管理、質(zhì)量管理、統(tǒng)計(jì)分析表、PDCA循環(huán)法、統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)等方法對(duì)收集指標(biāo)進(jìn)行了分析、檢查。定期完成了醫(yī)院內(nèi)部縱橫向?qū)Ρ?、同?jí)

4、醫(yī)院間對(duì)比等分析，并報(bào)送相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理部門。分析性質(zhì)分析內(nèi)容分析周期報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)綜合統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況分析，醫(yī)院科室間橫向比較，科室同期縱向比較月、季、半年、年齊院長(zhǎng)（院周會(huì)講解）綜合統(tǒng)計(jì)分析同級(jí)醫(yī)院間橫向比較，醫(yī)院同期縱向比較月、季、半年、年趙院長(zhǎng)、徐書(shū)記、齊院長(zhǎng)、彭處長(zhǎng)專題分析根據(jù)工作需要，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)分析報(bào)告按需按需（1）醫(yī)療指標(biāo)完成情況分析（見(jiàn)附件三）（2）同級(jí)醫(yī)院間分析（見(jiàn)附件三）B（3）專題分析（見(jiàn)附件三）病案統(tǒng)計(jì)問(wèn)題分析【PDCA實(shí)例說(shuō)明】提高病歷歸檔時(shí)效PlanDo問(wèn)題敘述2012年由于出院病歷歸檔不及時(shí)，報(bào)表漏統(tǒng)6.0%的出院病人，造成人均住院醫(yī)療費(fèi)虛高。目標(biāo)設(shè)定提高病

5、歷歸檔時(shí)效，7日歸檔率達(dá)到80%，15日歸檔率達(dá)到95%。1. 分析2012年未歸檔病歷及病歷歸檔時(shí)效。2. 院周會(huì)主管院長(zhǎng)分析2012年病歷歸檔時(shí)效，強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)歸檔的重要性，提高臨床科室主任及職能部門的認(rèn)識(shí)。3. 信息處將2013年一季度未歸檔病歷信息分析及時(shí)提交醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。4. 醫(yī)務(wù)處根據(jù)未歸檔病歷分析安排專人督促科室及時(shí)提交病歷。5. 對(duì)比分析2012年與2013年一季度病歷歸檔時(shí)效ActionCheck1. 按月份分析病歷歸檔時(shí)效。2. 將病歷歸檔時(shí)效報(bào)送科室主任及醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。3. 推進(jìn)電子病歷強(qiáng)制歸檔計(jì)劃。與2012年相比，2013年一季度病歷9天歸檔率提高了4

6、.6%，達(dá)到72.8%；15天檔率提高了3.5%，達(dá)到90.3%。A【PDCA實(shí)例說(shuō)明】提高病歷歸檔時(shí)效PlanDo問(wèn)題敘述2012年由于出院病歷歸檔不及時(shí)，報(bào)表漏統(tǒng)6.0%的出院病人，造成人均住院醫(yī)療費(fèi)虛高。目標(biāo)設(shè)定提高病歷歸檔時(shí)效，7日歸檔率達(dá)到80%，15日歸檔率達(dá)到95%。6. 分析2012年未歸檔病歷及病歷歸檔時(shí)效。7. 院周會(huì)主管院長(zhǎng)分析2012年病歷歸檔時(shí)效，強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)歸檔的重要性，提高臨床科室主任及職能部門的認(rèn)識(shí)。8. 信息處將2013年一季度未歸檔病歷信息分析及時(shí)提交醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。9. 醫(yī)務(wù)處根據(jù)未歸檔病歷分析安排專人督促科室及時(shí)提交病歷。10. 對(duì)比分析2012年

7、與2013年一季度病歷歸檔時(shí)效ActionCheck4. 按月份分析病歷歸檔時(shí)效。5. 將病歷歸檔時(shí)效報(bào)送科室主任及醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。6. 推進(jìn)電子病歷強(qiáng)制歸檔計(jì)劃。與2012年相比，2013年一季度病歷9天歸檔率提高了4.6%，達(dá)到72.8%；15天檔率提高了3.5%，達(dá)到90.3%。A【PDCA實(shí)例說(shuō)明】提高病歷歸檔時(shí)效PlanDo問(wèn)題敘述2012年由于出院病歷歸檔不及時(shí)，報(bào)表漏統(tǒng)6.0%的出院病人，造成人均住院醫(yī)療費(fèi)虛高。目標(biāo)設(shè)定提高病歷歸檔時(shí)效，7日歸檔率達(dá)到80%，15日歸檔率達(dá)到95%。1. 分析2012年未歸檔病歷及病歷歸檔時(shí)效。2. 院周會(huì)主管院長(zhǎng)分析2012年病歷歸檔時(shí)效

8、，強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)歸檔的重要性，提高臨床科室主任及職能部門的認(rèn)識(shí)。3. 信息處將2013年一季度未歸檔病歷信息分析及時(shí)提交醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。4. 醫(yī)務(wù)處根據(jù)未歸檔病歷分析安排專人督促科室及時(shí)提交病歷。5. 對(duì)比分析2012年與2013年一季度病歷歸檔時(shí)效ActionCheck1. 按月份分析病歷歸檔時(shí)效。2. 將病歷歸檔時(shí)效報(bào)送科室主任及醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。3. 推進(jìn)電子病歷強(qiáng)制歸檔計(jì)劃。與2012年相比，2013年一季度病歷9天歸檔率提高了4.6%，達(dá)到72.8%；15天檔率提高了3.5%，達(dá)到90.3%。A我院取得的成效1.工作負(fù)荷方面（見(jiàn)附件四）存在問(wèn)題：2009年我院門診量*人次，低

9、于*院48.8%。目標(biāo)設(shè)定：增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，縮小與龍頭醫(yī)院的差距。管理措施：（1）加大醫(yī)院宣傳力度，舉辦健康講座、下鄉(xiāng)義診等活動(dòng)，提高醫(yī)院影響力。（2）織織培訓(xùn)，提高掛號(hào)員正確分診率。（3）貫徹執(zhí)行高峰期應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)彈性工作制。（4）利用信息化手段，優(yōu)化門診流程，縮短患者就醫(yī)等待時(shí)間。（5）開(kāi)設(shè)?？萍膊√厣T診。（6）開(kāi)展城市和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診。（7）增加導(dǎo)診人員，開(kāi)展志愿者服務(wù)，為患者排憂解難。（8）加強(qiáng)禮儀培訓(xùn)和醫(yī)德教育，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)窗口亮起來(lái)活動(dòng)，為患者提供舒心、放心的就醫(yī)環(huán)境。取得成效：近五年我院門診量保持快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2009年低于省二院48.8%，到2012年低于省二院43.7%，

10、與省二院差距縮小了5.1%?！綪DCA實(shí)例說(shuō)明】提高病歷歸檔時(shí)效PlanDo問(wèn)題敘述2012年由于出院病歷歸檔不及時(shí)，漏報(bào)出院病人調(diào)查表2478份，漏報(bào)率達(dá)*%。目標(biāo)設(shè)定出院病人調(diào)查表報(bào)送率100%1.分析2012年未歸檔病歷及病歷歸檔時(shí)效。2.院周會(huì)主管院長(zhǎng)分析2012年病歷歸檔時(shí)效，強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)歸檔的重要性，提高臨床科室主任及職能部門的認(rèn)識(shí)。3.信息處將2013年一季度未歸檔病歷信息分析及時(shí)提交醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。4.醫(yī)務(wù)處根據(jù)未歸檔病歷分析安排專人督促科室及時(shí)提交病歷。5.對(duì)比分析2012年與2013年一季度病歷歸檔時(shí)效ActionCheck1.按月份分析病歷歸檔時(shí)效。2.將病歷歸檔時(shí)效報(bào)送科室主任及醫(yī)務(wù)處，以便加強(qiáng)管理。3.推進(jìn)電子病歷強(qiáng)制歸檔計(jì)劃。與2012年相比，2013年一季度病歷15天歸檔率提高了6.3%，達(dá)到88.9%。2.醫(yī)院管理方面（見(jiàn)附件五）3.醫(yī)院感染方面（院感科提供）存在問(wèn)題：2012年前三季度ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染率分別為2.65、4.02和7.56，第三季度比前兩個(gè)季度升高。目標(biāo)設(shè)定：降低ICU導(dǎo)管血流感染發(fā)病率的改善計(jì)劃管理措施：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；穿刺前對(duì)患者局部皮膚及操作者手部皮膚進(jìn)行處理；嚴(yán)格無(wú)菌操作。取得成效：2