高血壓規(guī)范治療下

1、首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院高血壓科主任 余振球?qū)懺谡n前的話頑固性高血壓又稱難治性高血壓，指的是高血壓患者服用包括利尿劑在內(nèi)的三種以上不同作用類別的降壓藥物，劑量充足，但是血壓仍不能控制在140/90mmHg的患者。本章節(jié)重點介紹難治性高血壓的診斷流程及處理，并介紹血壓波動大的原因及處理。頑固性高血壓是臨床中最需要給予干預(yù)的一組患者，是控制人群中血壓控制率的難點和關(guān)鍵點所在，在臨床實踐中具有重要意義，關(guān)于頑固性性高血壓的原因有哪些？頑固性高血壓的分類？診斷流程及處理？一、頑固性高血壓的原因分類1.單純性頑固性高血壓：由于吸煙、喝酒、高鹽飲食、少量運動，干擾了藥物的治療效果。2.白大衣高血壓：患者由

2、于醫(yī)療環(huán)境的緊張或特定性神經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致在診所的偶測血壓顯著超過其平時血壓。有時患者的診所血壓和自測動態(tài)血壓差異30-40mmHg。白大衣高血壓患者多為輕中型高血壓，幾乎不伴有明顯的靶器官損害（但是白大衣高血壓也是需要治療的）。加重反復(fù)自測及動態(tài)血壓監(jiān)測有助于鑒別。3.伴有靶器官損害，繼發(fā)性高血壓的患者。二、頑固性高血壓的診斷流程圖 （二）、頑固性高血壓病例分析病例1.白大衣高血壓 患者， 女 65歲，白大衣高血壓。服用2種降壓藥偶測血壓140/90 mmHg 以上；動態(tài)血壓116/72mmHg。自行停藥 3 年后偶測血壓仍為 150/90mmHg 以上；動態(tài)血壓118/75 mmHg。解析：該患

3、者是白大衣高血壓，治療前和自行停藥后，自測血壓和動態(tài)血壓差異約30mmHg，但是白大衣性高血壓即使無明顯的靶器官損害，仍需治療，可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，預(yù)防性治療。病例2. 腎上腺瘤伴妊娠高血壓綜合癥 患者女，29歲，妊娠6個月患高血壓終止妊娠，服3種降壓藥物難以控制。診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（左側(cè)腎上腺腺瘤），繼發(fā)性高血壓3級（極高危人群）。 手術(shù)前平均血壓 133/95 mmHg，心率73次/分。左圖手術(shù)切除的左側(cè)腎上腺組織手術(shù)后動態(tài)血壓如下圖：手術(shù)后2月未用降壓藥，平均血壓121/78mmHg，心率85次/分。解析：此患者頑固性高血壓，是由腎上腺組織腫瘤引起，是繼發(fā)性高血壓，手術(shù)切除瘤組織后，患者

4、血壓保持比較理想。 病例3. 糖尿病合并高血壓 解析：該患者在住院前采用復(fù)方降壓藥物治療，血壓控制欠佳，因合并有糖尿病，合并糖尿病的高血壓患者首選ACEI、ARB、CCB，CCB類藥物隨著年齡的增加效果增加。采用福辛普利和鈣拮抗劑治療后，血壓控制較為理想。 三、血壓波動大的處理（一）血壓波動大的表現(xiàn) 血壓波動大，又稱不穩(wěn)定，不僅會引起病人出現(xiàn)一系列的癥狀，而且也易誘發(fā)心腦血管急癥發(fā)作。血壓不穩(wěn)定表現(xiàn)為：清晨、下午、晚上或夜間血壓高或血壓波動大。（二）血壓波動大的原因 治療不合理，要同時考慮兩個方面（最容易處理）沒按波動規(guī)律服藥；使用短效降壓藥。特殊人群原發(fā)性高血壓波動大（人群中量最大）如老年人

5、、腎結(jié)石患者等。繼發(fā)性高血壓可以血壓波動大。（最復(fù)雜）靶器官損害，心血管疾病發(fā)作時。（危害最大）(三) 如何使高血壓患者血壓平穩(wěn)推薦使用長效降壓藥按血壓波動規(guī)律服藥（血壓波動早上6-8點高峰，晚上6-8點高峰）一日一次的藥物應(yīng)在起床時服用。中效降壓藥物，第二次應(yīng)該在下午4點服用。控制心血管疾病發(fā)作就能穩(wěn)定血壓。對血壓波動大者要注意繼發(fā)性高血壓。病例1因人體血壓有自身的波動規(guī)律，服藥時間不同，效果各異?；颊?，男，41歲，原發(fā)性高血壓2級，高尿酸血癥，血脂異常，糖耐量異常。未按血壓波動的特點服藥：服美托洛爾25mg 2次/日、硝苯地平10mg 2次/日、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50mg 1次/日，早8：

6、00服藥，晚7：30服藥，平均血壓141/96mmHg，心率70次/分。動態(tài)血壓如下圖：服用同樣的藥物，改變服藥時間后，即改為晨起服藥，下午4-5點服藥，平均血壓137/94mmHg，心率70次/分，動態(tài)血壓圖如下：解析：該患者的血壓因為沒有按照人體血壓波動的特點給予治療，人體血壓波動的規(guī)律是在早晨，68點高峰，下午68點高峰，血壓控制不理想，在改變藥物應(yīng)用時間后，患者血壓有所下降。且曲線變得更加平穩(wěn)。病例2. 患者，62歲，原發(fā)性高血壓1級（中危人群）服用短效CCB類藥物：服硝苯地平片10mg 2次/日，平均血壓139/77 mmHg ，心率53次/分，如下圖換用長效CCB藥物：改服硝苯地平

7、控釋片，平均血壓控制到120/68 mmHg，心率50次/分，血壓控制平穩(wěn)。如下圖：解析：該患者血壓控制不好，究其原因，治療上不合理，選用了短效的CCB類藥物，在改用長效CCB類藥物治療后，患者的血壓得到了良好的控制。因此在遇到血壓波動的的患者首先要考慮推薦長效藥物的應(yīng)用。病例3患者男，47歲，因反復(fù)頭痛頭暈伴心悸胸悶發(fā)現(xiàn)高血壓2年，發(fā)作2小時于2002年7月5日急診住院，平時血壓160-220/100-120mmHg，平時服用貝那普利、氨氯地平、倍他樂克、壽比山或復(fù)降片等治療，血壓控制在160-180/100-120mmHg，近一年來伴胸悶、心悸、出汗，入院當(dāng)天早晨出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)1小時不

8、緩解，血壓220/120mmHg，每晚小便1-3次，量中等。無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腿軟乏力及暈厥史，無四肢活動障礙。輔助檢查：腎上腺磁共振示：在腹主動脈左側(cè)，左腎前下方見一4.2×4×3cm大小，邊緣清楚但不規(guī)則信號，信號不均，見片狀更高信號影。診斷為后腹膜占位性病變?？紤]異位嗜鉻細(xì)胞瘤。行手術(shù)治療，可見手術(shù)后瘤組織，如下圖： 手術(shù)前動態(tài)血壓圖：服受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI和利尿劑，平均血壓147/91mmHg（左），血壓控制欠理想。 (右圖)為上述藥物加用受體阻滯劑，平均血壓137/81mmHg。（患者對受體阻滯劑還是較敏感的）手術(shù)后（如下圖）：未用任何藥物，平均血

9、壓114/78mmHg 。未用任何藥物，平均血壓114/78mmHg。解析：該患者是異位嗜鉻細(xì)胞瘤，該患者在手術(shù)切除前，血壓控制不理想，在切除病變組織后，患者在未服用任何藥物的情況下血壓控制理想。因此對這類高血壓患者應(yīng)針對病因治療。病例4患者男，47歲，原發(fā)性高血壓3級（極高危人群），冠心病、勞累性心絞痛、糖耐量異常、血脂異常、腎功受損。冠狀動脈CTA：見圖冠心病，主要累及前降支。（上圖左）2008-7-16 口服硝苯地平控釋片30mg 1次/日，平均血壓173/117mmHg，平均心率95次/分；（上圖右）2008-7-30口服硝苯地平控釋片30mg 1次/日，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50mg 1

10、次/日，比索洛爾2.5mg 1次/日，平均血壓127/87mmHg，平均心率69次/分；下圖 2008-8-25服藥不變平均血壓114/72mmHg，平均心率72次/分；解析：該患者CTA顯示血管狹窄，按冠心病累及前降支，按照冠心病、心絞痛治療后 給予患者藥物聯(lián)合治療，患者血壓控制理想。 病例5. 急性腦梗死血壓波動大患者，女，66歲，高血壓10余年 。 上圖：癥狀發(fā)作時血壓波動大，平均血壓138/71mmHg。 下圖：腦梗塞恢復(fù)期平均血壓114/58mmHg，心率59次/分。 解析：該患者原發(fā)高血壓3級，極高危人群，急性腦梗塞，一直服著氨氯地平和厄貝沙坦，血壓平穩(wěn)。突然之間血壓波在160190/80100mmHg，伴心慌頭暈，在心內(nèi)科做冠狀動脈造影無異常，行頭顱CT，CT顯示：雙基底節(jié)區(qū)，雙側(cè)放射冠區(qū)，右額葉，左頂葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗塞，其中右