用電生理方法對屈光參差性弱視視網(wǎng)膜及視中樞損害的研究

1、    用電生理方法對屈光參差性弱視視網(wǎng)膜及視中樞損害的研究          摘要：目的應(yīng)用臨床電生理手段對屈光參差性弱視的中樞及外周損害作一些探討。方法使用丹麥Evomatic 4000型電生理儀，全視野翻轉(zhuǎn)棋盤格作刺激，選擇90、46.6、20.7三種空間頻率，P-VEP與P-ERG同步記錄的方法，對21例單眼屈光參差性弱視兒童進(jìn)行電生理檢測，弱視眼P-ERG記錄使用雙眼注視、注視標(biāo)調(diào)整尋找b波最大振幅的方法，并與正常對照組兒童進(jìn)行比較。結(jié)果弱視眼P-VEP

2、N75潛伏期、P100潛伏期較正常兒童延長，P100振幅較正常兒童組降低。弱視眼P-ERG與正常兒童組比較并無明顯異常。結(jié)論屈光參差性弱視的損害、神經(jīng)傳導(dǎo)的時間延遲主要發(fā)生在視覺通路視網(wǎng)膜以上的部位，視網(wǎng)膜并無明顯受損。關(guān)鍵詞：電生理屈光參差弱視視網(wǎng)膜視中樞Study on the retina and visual cortex impariment of anisomtropic amblyopia by means of electrophysiologic methods.Li Xiao-qingGuo Jing-qiuTsai Hao-jan（Department of Pediat

3、ric Ophthalmology, The First school of Clinical Medicine, Beijing Medical University, Beijing 100034）ABSTRACT：Objective To survey the central and peripheral impariment of anisometropic amblyopia by means of clinical electrophysiological methods. Methods The pattern electroretinograms and pattern vis

4、ualevoked potentials of 21 anisometropic amblyopic children were simultaneously recorded and compared with those obtained from 56 normal children by high-contrast black and white checkerboard pattern reversal stimuli on a video displayer (Evomatic 4000 recording system). Three check sizes 90、46.6、20

5、.7 were used. The eccentric stimulation was avoided and the largest responses from central retina of amblyopic eyes were obtained by means of moving fixation point system. Results The peak latencies of N75 and P100 waves of P-VEP in amblyopic eyes prolonged and the amplitude of P100 wave decreased i

6、n comparison with those of normal control. No significant abnormality in P-ERG waveform of anisometropic amblyopic eyes was found. Conclusion The results suggestd that the amblyopie eye had normal retinal function and abnormal function existed in visual pathways above retina in anisometropic amblyop

7、ia.屈光參差導(dǎo)致弱視的原因，一般認(rèn)為是由于物體在兩眼視網(wǎng)膜成像清晰度不同及物像不等，屈光度較深一眼不能得到正常的清晰像刺激，影響視覺發(fā)育，從而導(dǎo)致弱視發(fā)生1。但是其確切發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。視網(wǎng)膜因素在弱視發(fā)病機(jī)制中的作用也一直存在爭議。本文對21例單眼屈光參差性弱視兒童進(jìn)行P-VEP和P-ERG同步檢測，并與正常兒童進(jìn)行比較研究，以期應(yīng)用電生理手段對屈光參差性弱視的視網(wǎng)膜及視中樞損害作一些探討。對象與方法1.研究對象(1)正常對照組：選擇無全身性疾病，無眼病史及家族史，裸眼視力1.0、眼前節(jié)、眼底、注視性質(zhì)、眼位、眼球運(yùn)動、Bagolini線狀鏡，Titmus立體及屈光照相均正常的兒童

8、56人，年齡612歲，平均9.06歲，其中男性29人，女性27人，作為正常對照組。(2)病人組：為來自北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院小兒眼科就診病人21人，按1996年4月中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會議制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為弱視。均為單眼屈光參差性弱視，年齡3.712歲，平均7.4歲。其中重度弱視4人，中度弱視11人，輕度弱視6人。21例患者中，7例伴有外斜視。測試前，全部患者均經(jīng)0.5%1%阿托品眼膏麻痹睫狀肌，佩戴矯正眼鏡1個月以上。2.儀器及裝置視覺刺器與誘發(fā)電位記錄儀為丹麥DANTEC公司生產(chǎn)的Evomatic 4000型電生理儀成套設(shè)備。采用全視野棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激誘導(dǎo)視網(wǎng)膜電及視覺

9、誘發(fā)電位。方波調(diào)制，翻轉(zhuǎn)頻率2Hz，對比度95.34%，平均亮度86cd/cm2，選擇背景光照度為36 lx。刺激野在觀測距離1m時為19.5×15.8°。選擇三種空間頻率(90、46.6、20.7)對受試者進(jìn)行檢測，分析時間400ms，P-ERG波形疊加次數(shù)50次，P-VEP波形疊加次數(shù)100次，通頻帶0.5100Hz。采用常州市無線電二廠生產(chǎn)的DL-50型電源濾波器對電源進(jìn)行濾波。P-ERG電位記錄采用日本TOMEY公司生產(chǎn)的一次性無菌DTL電極，放置于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)接近下瞼緣處，使電極線與角膜相貼。參考電極采用銀氯化銀盤狀電極，分別置于兩眼外眥顳側(cè)皮膚。P-VEP電位記

10、錄采用銀-氯化銀盤狀電極，分別放置在頭顱正中線枕骨隆突上2cm(Oz)及枕骨隆突上5cm(Oz1)，參考電極置于兩耳前連線與正中線的交界處。地極為P-VEP和P-ERG記錄共用，置于前額正中線鼻根上方2cm。電極間阻抗5k。3.電生理檢查方法檢查在舒適安靜具有電磁屏蔽的暗室內(nèi)進(jìn)行，測試時患者雙眼距刺激屏1m。自然瞳孔下水平注視刺激屏中央的紅色視標(biāo)，全身肌肉放松，精力集中，盡量避免各種干擾。每一受試者均測試三種空間頻率，先測試雙眼、再隨機(jī)選擇左、右單眼分別測試，檢查一眼時，嚴(yán)密遮蓋另一眼。每次測試完畢，受試者閉目休息23min，再進(jìn)行下一次測試。測試中嚴(yán)密觀察眼位，使所記錄的電位是在較恒定的眼位

11、下測得。弱視患者檢查時，均佩戴矯正眼鏡。7例伴有外斜視的患者在進(jìn)行雙眼注視，左右單眼分別注視檢查后，利用注視標(biāo)移位裝置2，將注視標(biāo)水平或垂直移位，使非弱視眼注視移位后的注視標(biāo)，而弱視眼對準(zhǔn)刺激屏中心，進(jìn)行P-ERG記錄。主要分析弱視眼P-ERG波形參數(shù)。然后間隔1.5°或2°，左、右或/和上、下移動注視標(biāo)，找到b波最大振幅，此P-ERG波即作為該弱視眼的P-ERG。P-VEP記錄主要分析N75、P100潛伏期及P100振幅。P-ERG主要分析a波、b波潛伏期和b波振幅。4.數(shù)據(jù)處理采用國際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)SPSS/PC4.0軟件，主要方法：Wilcoxon配對t檢驗(yàn)、Kruska

12、l-Wallis秩和檢驗(yàn)。結(jié)果1.正常對照組(1)正常對照組兒童P-ERG正常兒童P-ERG各參數(shù)見表1。隨空間頻率增高，b波潛伏期延長，b波振幅降低。左右兩眼P-ERG各參數(shù)均值未見明顯差異(P0.05)。P-ERG b波振幅在正常個體之間的差異較大，最高為3.21V，最低為1.04V。同一個體左右兩眼b波振幅也存在較大差異3，有一較大差值，這一差值在單眼，雙眼注視條件下并無明顯差別(P0.05)3。表1正常兒童P-ERG各參數(shù)比較眼別分析參數(shù)9046.620.7P值右眼LA(ms)30.69±3.1731.65±2.8032.28±3.740.05LB(ms)

13、52.29±3.3653.46±2.5455.76±3.640.05AB(V)2.39±0.822.23±0.691.91±0.870.05左眼LA(ms)30.61±3.1631.47±2.8632.57±3.270.05LB(ms)52.13±2.9554.02±3.4956.30±3.700.05AB(V)2.34±0.722.11±0.761.81±0.830.05注：LA：a波潛伏期，LB：b波潛伏期，AB：b波振幅，(各表相同)；P值

14、為各參數(shù)在不同空間頻率的比較；右眼與左眼各參數(shù)均無差異(P0.05)。 (2)正常對照組兒童P-VEP612歲組P-VEP隨空間頻率增高，N75P100潛伏期延長(P0.001，P0.001)，P100振幅降低(P0.05)。左右兩眼之間各參數(shù)無明顯差異(P0.05)。將612歲兒童再分為68歲組及912歲兩組。兩組之間P100潛伏期、P100振幅均有顯著差異(P0.05，P0.001)。為便于年齡匹配，將68歲組作為正常對照組。2.屈光參差性弱視組(1)屈光參差性弱視兒童P-ERG與正常對照組比較，弱視眼P-ERG a波潛伏期、b波潛伏期在三種空間頻率均無明顯延長(P0.05，P0.05)，

15、b波振幅在90、46.6格時較正常對照組降低(P0.001，P0.05)，在20.7格時降低不明顯(P0.05)。非弱視眼a波、b波潛伏期在三種空間頻率均無明顯延長(P0.05，P0.05)，b波振幅在三種空間頻率均無明顯降低(P0.05)。見表2。表2正常對照組與屈光參差性弱視組P-ERG各參數(shù)比較空間頻率比較參數(shù)正常組n56弱視眼n21非弱視眼n21P值90LA(ms)30.58±2.6630.68±2.1830.40±1.840.050.05LB(ms)52.20±2.6153.16±3.6150.08±2.570.050.05

16、AB(V)2.35±0.621.60±0.80?1.90±0.770.050.0546.6LA(ms)31.70±2.4932.68±4.5331.77±3.710.050.05LB(ms)53.89±2.8354.80±5.8954.06±3.230.050.05AB(V)2.17±0.571.74±0.99?2.45±0.890.050.0520.7LA(ms)32.45±3.1233.84±3.7833.48±3.250.050.05LB(

17、ms)56.01±3.1756.20±5.1656.64±4.850.050.05AB(V)1.83±0.721.72±0.701.70±1.060.050.05注：正常組與弱視眼比較，正常組與非弱視眼比較*P0.05*P0.001 將屈光參差性弱視兒童弱視眼與非弱視眼b波潛伏期差值與正常對照組比較，除90其差值較正常對照組小之外(P0.05)，其他均無明顯差異(P0.05)，在三種空間頻率b波振幅差值與正常對照組比較均無明顯差異(P0.05)。見表3。表3正常對照組與屈光參差弱視組P-REG各參數(shù)兩眼之間差值的比較空間頻率比較參數(shù)正

18、常組n56屈光參差性弱視n21P值90DLB4.34±3.573.18±3.76*0.05DAB0.75±0.530.68±0.51*0.0546.6DLB2.75±2.093.88±3.590.05DAB0.68±0.560.96±0.680.0520.7DLB3.65±2.755.85±5.690.05DAB0.68±0.600.95±0.810.05(2)屈光參差性弱視兒童P-VEP與正常對照組比較，屈光參差性弱視兒童弱視眼P-VEP N75潛伏期明顯延長，P100潛伏

19、期在46.6、20.7刺激時明顯延長，P100振幅在三種空間頻率均降低(P0.05)。非弱視眼P-VEP在三種空間頻率，N75潛伏期，P100潛伏期均無明顯延長(P0.05)，P100震幅無明顯降低(P0.05)。見1，2，3。 1正常對照組兒童與屈光參差性弱視兒童P-VEP N75潛伏期比較2正常對照組兒童與屈光參差性弱視兒童P-VEP P100潛伏期比較3正常對照組兒童與屈光參差性弱視兒童P-VEP P100振幅比較3.屈光參差性弱視兒童的視網(wǎng)膜-視皮層傳遞時間(RCT)(表4)表4正常對照組兒童與屈光參差弱視兒童RCT比較空間頻率正常組弱視組P值非弱視眼弱視眼9054.26±4

20、.5951.98±7.2650.81±9.130.050.0546.652.63±5.0252.91±8.1357.44±16.210.050.0520.753.02±5.8357.57±17.6461.02±22.770.050.05注：P值非弱視眼與正常對照比較弱視眼與正常對照比較RCT為同步記錄的P-VEP P100潛伏期減去P-ERG b波潛伏期，表示刺激信息由視網(wǎng)膜傳遞至視皮層所需的時間延擱。與正常對照組比較，屈光參差性弱視兒童的弱視眼RCT在46.6和20.7刺激下明顯延長，90刺激無延長；非弱視眼RC

21、T在三種空間頻率均無明顯延長。討論本文采用P-ERG與P-VEP同步記錄的方法對21例單眼屈光參差性弱視患者進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示：弱視眼P-VEP P100波與正常對照比較，潛伏期在三種空間頻率均明顯延長，振幅明顯降低，對側(cè)非弱視眼則無明顯異常，表明刺激信息由弱視眼傳遞至視皮層的傳遞時間明顯延長，視皮層反應(yīng)細(xì)胞數(shù)目減少導(dǎo)致振幅下降。這一結(jié)果與以往一些電生理研究報(bào)道比較一致4，5，進(jìn)一步用電生理方法證實(shí)屈光參差性弱視存在視中樞損害。對于屈光參差性弱視視中樞損害特點(diǎn)，曾有一些研究報(bào)道。von Noorden在一例屈光參差性弱視患者腦標(biāo)本研究中發(fā)現(xiàn)，其外側(cè)膝狀體具有與單眼剝奪性弱視動物模型外側(cè)膝狀體相

22、同的形態(tài)學(xué)改變6。而另一例單眼斜視性弱視患者的外側(cè)膝狀體也有相同改變7。Horton等8在對一例先天患有屈光參差性弱視猴的視皮層眼優(yōu)勢柱研究中發(fā)現(xiàn)，代表雙眼性過程的眼優(yōu)勢柱邊緣區(qū)域細(xì)胞色素氧化酶活力降低，反映其代謝活動發(fā)生了細(xì)微變化，認(rèn)為這是屈光參性弱視雙眼功能受損的結(jié)果。Kiorpes等9研究了屈光參差性弱視猴的視皮層神經(jīng)元，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對弱視眼發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞比例明顯減少，而在斜視性弱視猴的視皮層，對弱視眼起反應(yīng)的細(xì)胞數(shù)目與非弱視眼幾乎相等。在電生理研究領(lǐng)域中，最近也報(bào)道了屈光參差性弱視與斜視性弱視存在不同的電生理學(xué)特征。Yu等10利用多焦點(diǎn)視覺誘發(fā)電位技術(shù)，發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視患者弱視眼僅在視野

23、中心區(qū)城出現(xiàn)VEP潛伏期延長、振幅降低，周邊區(qū)域無明顯受累，而內(nèi)斜視患者的弱視眼，除視野中心區(qū)受累外，顳側(cè)視野較鼻側(cè)視野VEP潛伏期明顯延長，振幅明顯降低。本研究雖未發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視患者弱視眼電生理有特征性改變，但與本文作者另一部分對斜視性弱視患者的P-VEP研究相比，非弱視眼電生理檢測結(jié)果存在一定差別。在斜視性弱視患者的非弱視眼我們也記錄到潛伏期延長及振幅降低。這是否意味著這兩種類型弱視的視中樞損害存在差異，還有待進(jìn)一步深入研究。屈光參差性弱視視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)研究尚未見報(bào)道，用P-ERG對弱視眼視網(wǎng)膜功能進(jìn)行的研究有不同結(jié)果。Arden等11認(rèn)為屈光參差性弱視眼P-ERG振幅降低，表明視網(wǎng)膜功

24、能受累。Hess等12則認(rèn)為屈光參差性弱視眼的P-ERG無異常改變。國內(nèi)這方面研究很少。本文對21例單眼屈光參差性弱視患者進(jìn)行了P-ERG檢測，結(jié)果顯示，弱視眼P-ERG與正常對照組比較時，在90、46.6空間頻率出現(xiàn)振幅降低，采用同一個體兩眼間振幅差值作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)再進(jìn)行比較，則未見到明顯差別。由于正常對照組兒童在同一個體兩眼之間的P-ERG b波振幅也存在不容忽視的較大差異3，我們認(rèn)為以兩眼間差值作為比較參數(shù)更為合理。本研究結(jié)果顯示，屈光參差性弱視眼的P-ERG無明顯異常。RCT結(jié)果顯示，由弱視眼傳遞至視皮層的傳遞時間明顯延長，而這一時間延擱主要為P100潛伏期延長所致，P-ERG b波潛伏

25、期并無明顯延長。綜上所述，本研究結(jié)果提示，屈光參差性弱視的損害，神經(jīng)傳導(dǎo)的時間延擱主要發(fā)生在視覺通路視網(wǎng)膜以上的部位，視網(wǎng)膜并無明顯受損。致謝：李巧嫻、田桂芬老師在病例收集及實(shí)驗(yàn)過程中給予了熱情幫助，本實(shí)驗(yàn)全部統(tǒng)計(jì)均在北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室高峰老師指導(dǎo)下完成，在此一并表示衷心感謝。本文編輯：任華明作者簡介：李曉清為研究生，現(xiàn)在河北省人民醫(yī)院眼科作者單位：李曉清（河北省人民醫(yī)院眼科）郭靜秋（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科100034）蔡浩然（北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科100034）參考文獻(xiàn)：1李鳳鳴主編.眼科全書.下冊.劉家琦.弱視.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2955.2李曉清，郭靜秋

26、，蔡浩然.用同步記錄法對斜視性弱視兒童弱視眼P-ERG和P-VEP的研究。中國斜視與小兒眼科雜志，1999，7(1)：1.3李曉清，郭靜秋，蔡浩然.612歲正常兒童形視網(wǎng)膜電研究。中國斜視與小兒眼科雜志，1998，6(4)：149.4Wanger P, et al. Visual evoked responses to pattern reversal stimulation in childhood amblyopia. Acta Ophthalmol, 1980, 58:697.5王林洪，等.用穩(wěn)態(tài)VEP的方法對正常兒童對比敏感度函數(shù)的研究。中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4(1)：1.6von Noorden GK, Grawford ML, Levacy RA, The lateral geniculeus in anisometropic amblyopia. Invest Opthalmol Vis Sci, 1983, 24:788.7von Noorden