循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源及獲取

1、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源及獲取繁忙的醫(yī)療工作與繁雜的循證過程的矛盾，如何解決? 要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必然需要檢索證據(jù)。但循證醫(yī)學(xué)問世至今，臨床醫(yī)生最常反映的實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的障礙多數(shù)與檢索有關(guān)，如：時(shí)間不夠、證據(jù)資源缺乏、檢索知識(shí)和技能不足、證據(jù)強(qiáng)度不夠以及證據(jù)太多等。加上評價(jià)技能不足、沒有循證實(shí)踐氛圍等相關(guān)因素，多數(shù)臨床醫(yī)生在需要解決臨床問題時(shí)仍選擇翻閱傳統(tǒng)教科書和咨詢有經(jīng)驗(yàn)的專家。 面對海量質(zhì)量參差不齊的原始文獻(xiàn)、層出不窮的各種數(shù)據(jù)庫，即使有一定的檢索經(jīng)驗(yàn)，也未必能一帆風(fēng)順地循證解決臨床問題。以下內(nèi)容將從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類、分級，證據(jù)資源的類型，相關(guān)數(shù)據(jù)庫介紹、檢索思路和步驟、實(shí)踐舉例等幾方面，介紹臨床醫(yī)生在

2、繁忙的工作中借助現(xiàn)有條件，如何快速有效地獲取可靠的臨床證據(jù)用于解決床問題。一、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)中的“證”就是對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過認(rèn)真的分析和評價(jià)獲得的新近的最真實(shí)可靠且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。臨床研究證據(jù)主要包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，臨床醫(yī)生要想從海量的醫(yī)學(xué)信息中快速準(zhǔn)確的獲取循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，必須依賴相應(yīng)的技術(shù)、方法和手段。對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類分級，以及對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的認(rèn)識(shí)是獲取證據(jù)的基礎(chǔ)。（一）證據(jù)的分類臨床研究證據(jù)種類繁多，根據(jù)研究和應(yīng)用的不同特點(diǎn)和需求劃分。1.按研究問題的不同分類按臨床研究問題

3、類型分為，病因臨床研究證據(jù)，診斷臨床研究證據(jù)，預(yù)防臨床研究證據(jù)，治療臨床研究證據(jù)，預(yù)后臨床研究證據(jù)。2.按照研究方法分類臨床研究證據(jù)分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)。原始研究證據(jù) 是直接在受試者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。原始研究的設(shè)計(jì)方法分為：觀察性研究(未向受試者施加干預(yù)措施)和試驗(yàn)性研究(給予受試者一定的干預(yù)措施)。觀察性研究主要采用的設(shè)計(jì)類型包括：隊(duì)列研究，病例對照研究，橫斷面調(diào)查，描述性研究，病例系列和個(gè)案報(bào)道，試驗(yàn)性研究主要采用的設(shè)計(jì)類型包括：隨機(jī)對照試驗(yàn)、交叉試驗(yàn)、自身前后對照研究、非隨機(jī)同期對照研

4、究。二次研究證據(jù) 是指全面的收集某一問題的全部原始證據(jù)，進(jìn)行評價(jià)、整合處理、分析最終結(jié)果后所得出的結(jié)論。是對多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括:系統(tǒng)評價(jià)（systematic review, SR），臨床實(shí)踐指南(cinical practice guideines，CPG)，臨床決策分析(cinical decision analysis)，臨床證據(jù)手冊(handbook of cinical evidence)，衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment, HTA)，實(shí)踐參數(shù)(practice parameter)。（二）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的級別循

5、證醫(yī)學(xué)問世以來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、 “新五級”、新九級和GRADE四個(gè)階段。前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而GRADE關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對研究證據(jù)進(jìn)行分類分級的國際最高水平及意義。目前，包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)等在內(nèi)的28個(gè)國際組織、協(xié)會(huì)已采納GRADE標(biāo)準(zhǔn)。為便于掌握證據(jù)級別，以下簡要介紹這四個(gè)不同分級。1.老五級：治療研究證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠程度大體可分為如下以下五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價(jià)或meta分析。二級：單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)

6、結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)發(fā)分組的研究。四級：無對照的系列病例觀察。五級：專家意見、描述性研究、病例報(bào)告。一級證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其次是設(shè)計(jì)完善、執(zhí)行可靠、數(shù)據(jù)完整、臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)。證據(jù)可靠性逐級降低，在沒有金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可依照上述標(biāo)準(zhǔn)分類使用其他級別的證據(jù)作為參考。2.新五級的分級：如圖3所示。圖3 新五級證據(jù)分級3. 2001年，美國紐約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心推出證據(jù)金字塔，首次將動(dòng)物研究和體外研究納入證據(jù)分級系統(tǒng)，拓展了證據(jù)范疇，加之簡潔明了，形象直觀，得到了非常廣泛的傳播。如圖4,7-5所示。圖4 新九級證據(jù)分級圖5 證據(jù)金字塔20

7、04 年正式推出GRADE標(biāo)準(zhǔn)及推薦級別，見表7-1。該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)是：第一，明確定義了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，即證據(jù)質(zhì)量指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性；推薦強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊。第二，統(tǒng)一使用“級別（grade）”代替“證據(jù)水平（levels of evidence）”。第三，突破了過去主要從研究設(shè)計(jì)角度考慮證據(jù)質(zhì)量的局限性，綜合考慮研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量、研究結(jié)果的一致性和證據(jù)的直接性。第四，從使用者而非研究者角度制定標(biāo)準(zhǔn)，拓寬了應(yīng)用范圍，并隨時(shí)更新。第五，推薦意見將根據(jù)當(dāng)前可得證據(jù)的3 種結(jié)論（肯定，否定，不確定），簡化為強(qiáng)弱兩級，既充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)立足于用，后

8、效評價(jià)的思想，又為未來的發(fā)展和向其他領(lǐng)域拓展留下了空間和接口。表7-1 GRADE標(biāo)準(zhǔn)及推薦級別證據(jù)水平 具體描述 推薦級別 具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價(jià)結(jié)果的可信度 強(qiáng) 明確顯示干預(yù)措施利大于弊或 弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影弱 利弊不確定或無論質(zhì)量高低的響,可能改變評價(jià)結(jié)果的可信度證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評估都很不確定二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分類Hayes等于2001年和2006年分別提出了循證醫(yī)學(xué)資源的4S和5S模型（見圖6,7-7），但5S模型是比較理想化的模型，因此我們根據(jù)4

9、S模型將信息資源分為4類，即證據(jù)系統(tǒng)(system)、證據(jù)摘要（Synopses）、系統(tǒng)評價(jià)( sytheses )和原始研究（Studies），見表7-2。1.證據(jù)系統(tǒng)(Systems)：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（CDSS）針對某個(gè)臨床問題，概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù)，并通過電子病歷系統(tǒng)與特定患者的情況自動(dòng)聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫尚不能達(dá)到如此高智能化程度，但已有一些循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫具有部分功能，如：PIER、UpToDate、Clinical Evidence。2.證據(jù)摘要(Synopses)：循證雜志摘要，用來幫助繁忙的臨床醫(yī)生快速、有效地查尋文獻(xiàn)，方法學(xué)家和臨床專家共同

10、組織起來，制定嚴(yán)格的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對主要醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學(xué)和臨床重要性兩方面進(jìn)行評價(jià)，篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版，并附有專家推薦意見。3.系統(tǒng)評價(jià)(Syntheses)：原始研究的系統(tǒng)評價(jià)，是循證醫(yī)學(xué)的奠基石。它是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地檢索文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量好的文獻(xiàn)，通過綜合分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出可靠的結(jié)論，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時(shí)更新。4.原始研究(Studies)：發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的的文獻(xiàn)資料，臨床醫(yī)生在應(yīng)用此類文獻(xiàn)時(shí)，需要自己評估研究結(jié)果的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性。表7-2循證醫(yī)學(xué)資源的分類分類易用性和局限性舉例證據(jù)系統(tǒng)快捷易用，隨時(shí)更新，但目前數(shù)量少，覆蓋面小，主題面窄，費(fèi)用高ACP PIER、DynaMEd、GIDEON、UpToDate等證據(jù)摘要較易用；但分布零散不夠系統(tǒng)；且更新機(jī)制不佳ACP Journal Club、EBM