急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附一院急診科重慶醫(yī)科大學(xué)附一院急診科 劉瓊劉瓊l概述概述 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l診斷診斷 l治療治療一、一、 概述概述 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）占急診中毒的占急診中毒的49.1%49.1%，中毒死亡率，中毒死亡率可達(dá)可達(dá)83.6%83.6%，近年有所下降。，近年有所下降。有機(jī)磷農(nóng)藥的基本結(jié)構(gòu)有機(jī)磷農(nóng)藥的基本結(jié)構(gòu) 分子中含有分子中含有有機(jī)磷，不可逆有機(jī)磷，不可逆性膽堿酯酶抑制性膽堿酯酶抑制劑。劑。 理化性質(zhì)理化性質(zhì) 大多難溶于水而易溶于脂溶劑大多難溶于水而易溶于脂溶劑 揮發(fā)性，蒜臭味揮發(fā)性，蒜臭味 大多在酸性溶液中穩(wěn)定，在堿性溶液中大多在酸性溶液中穩(wěn)定，在堿性

2、溶液中易分解而喪失毒力，但敵百蟲例外易分解而喪失毒力，但敵百蟲例外 LD50(mg/kg)LD50(mg/kg)劇毒類劇毒類 甲拌磷、內(nèi)吸磷甲拌磷、內(nèi)吸磷(1059) (1059) 1010高毒類高毒類 氧化樂(lè)果、敵敵畏氧化樂(lè)果、敵敵畏 10 - 10010 - 100 中毒類中毒類 樂(lè)果、敵百蟲樂(lè)果、敵百蟲 100-1000100-1000低毒類低毒類 馬拉硫磷馬拉硫磷 1000- 5000 1000- 5000 毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝 主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收 （6-12h6-12h達(dá)高峰）達(dá)高峰） 肝肝、腎、肺、脾、腎、肺、脾 1.1

3、.對(duì)硫磷對(duì)硫磷 對(duì)氧磷；對(duì)氧磷； 2.2.內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷 亞砜亞砜3.3.敵百蟲敵百蟲 敵敵畏敵敵畏 24h-48h 24h-48h 排泄排泄吸收吸收血液血液全身臟器全身臟器生物轉(zhuǎn)化（氧化）生物轉(zhuǎn)化（氧化）毒性增強(qiáng)毒性增強(qiáng)解毒解毒尿尿水解、脫胺、脫烷水解、脫胺、脫烷吸收吸收血液血液全身臟器全身臟器生物轉(zhuǎn)化（氧化）生物轉(zhuǎn)化（氧化）毒性增強(qiáng)毒性增強(qiáng)解毒解毒尿尿水解、脫胺、脫烷水解、脫胺、脫烷中毒機(jī)制中毒機(jī)制 主要的毒理作用主要的毒理作用: :抑制膽堿酯酶抑制膽堿酯酶 磷?；柞；荏w名稱受體名稱亞型亞型 分布分布 N型受體型受體 N1神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體、中樞神經(jīng)神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體、中樞神經(jīng) N2 運(yùn)

4、動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）M型受體型受體 心臟、心臟、腺體、平滑肌、腺體、平滑肌、中樞中樞 膽堿受體在體內(nèi)的分布膽堿受體在體內(nèi)的分布 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：主要是有機(jī)磷農(nóng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：主要是有機(jī)磷農(nóng)藥抑制人畜藥抑制人畜乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶，引起，引起乙酰膽乙酰膽堿在效應(yīng)部位堿在效應(yīng)部位蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭先興奮后衰竭的一系列的一系列的的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀癥狀；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡的；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡的一種疾病。一種疾病。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)發(fā)

5、病時(shí)間（潛伏期）：發(fā)病時(shí)間（潛伏期）： 皮膚吸收：皮膚吸收：2-6hr后后 口服：口服：10min-2hr急性中毒急性中毒1.1.毒蕈堿樣表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)（副交感神經(jīng)興奮；（副交感神經(jīng)興奮；M M受體受體）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛；平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛； 尿頻、大小便失禁；尿頻、大小便失禁； 瞳孔縮小、支氣管痙攣瞳孔縮小、支氣管痙攣影響心律：影響心律： 心跳減慢心跳減慢腺體分泌增加：多汗、流淚、流涕、流延腺體分泌增加：多汗、流淚、流涕、流延 氣道分泌物增加、肺水腫氣道分泌物增加、肺水腫2.2.煙堿樣表現(xiàn)（交感神經(jīng)興奮；煙堿樣表現(xiàn)（交感神經(jīng)興奮；N N受體）受體）橫紋肌興奮：面、眼、

6、舌、四肢、全身橫橫紋肌興奮：面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌纖維顫動(dòng)、強(qiáng)直性痙攣；全身緊縮、紋肌纖維顫動(dòng)、強(qiáng)直性痙攣；全身緊縮、壓迫感；壓迫感； 肌力減退、癱瘓。肌力減退、癱瘓。 周圍性呼衰周圍性呼衰交感神經(jīng)節(jié)興奮：血壓增高、心跳加快、交感神經(jīng)節(jié)興奮：血壓增高、心跳加快、心律失常。心律失常。3.3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭昏、頭痛、頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭呼吸衰竭 重癥重癥AOPP易發(fā)生心、肺、腎、腦等易發(fā)生心、肺、腎、腦等臟器功能衰竭，其中臟器功能衰竭，其

7、中呼吸衰竭是其主要的呼吸衰竭是其主要的死因。死因。肺水腫肺水腫樣作用樣作用腦缺氧致反射性肺靜脈收縮、肺毛細(xì)血管壓增高腦缺氧致反射性肺靜脈收縮、肺毛細(xì)血管壓增高靜脈注入大劑量低滲阿托品液靜脈注入大劑量低滲阿托品液呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹中間綜合征中間綜合征 重癥重癥AOPP呼吸衰竭呼吸衰竭發(fā)生原因發(fā)生原因重癥重癥AOPP呼吸衰竭呼吸衰竭后果后果 來(lái)勢(shì)兇猛急驟來(lái)勢(shì)兇猛急驟 難以糾正低氧血癥難以糾正低氧血癥 直接致死直接致死 故對(duì)中、重度中毒病人要嚴(yán)密觀察呼吸頻率、血氧故對(duì)中、重度中毒病人要嚴(yán)密觀察呼吸頻率、血氧 飽和度飽和度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?一旦出現(xiàn)呼吸功能不全征一旦出現(xiàn)呼吸功能不全

8、征象象,宜早期機(jī)械通氣搶救治療宜早期機(jī)械通氣搶救治療 若無(wú)搶救條件須盡早轉(zhuǎn)院若無(wú)搶救條件須盡早轉(zhuǎn)院實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查全血全血ChE活力活力是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，它對(duì)判斷中毒程度輕重、它對(duì)判斷中毒程度輕重、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后極為重要。評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后極為重要。 正常：正常： 100% 急性中毒分級(jí)急性中毒分級(jí)臨床上根據(jù)病情輕重將急性有機(jī)磷中毒分為三級(jí)臨床上根據(jù)病情輕重將急性有機(jī)磷中毒分為三級(jí) 分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽堿脂酶活性膽堿脂酶活性 輕度輕度 毒蕈堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀 50%-70%50%-70% 中度中度 毒蕈堿毒蕈堿+ +

9、煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 30%-50%30%-50% 重度重度 中度中度+ +昏迷、肺水腫昏迷、肺水腫、 30%120120次次/ /分分) )、尿潴留或腸麻痹，、尿潴留或腸麻痹，可視為阿托品中可視為阿托品中毒。毒。暫停阿托品暫停阿托品, ,輸液加利尿以促進(jìn)排泄輸液加利尿以促進(jìn)排泄, ,或或酌情鎮(zhèn)靜。酌情鎮(zhèn)靜。 阿托品停藥阿托品停藥指征：指征： 1.1.阿托品中毒阿托品中毒 2.2.中毒癥狀基本消失和全血（中毒癥狀基本消失和全血（ChE）活力恢復(fù)）活力恢復(fù)至至60以上（含以上（含60）可停藥觀察，停藥）可停藥觀察，停藥1224h如（如（ChE）活力仍保持在）活力仍保持在60以上，可考慮以上，可考

10、慮讓病人出院。讓病人出院。 重度中毒者應(yīng)緩慢減量停藥，并重度中毒者應(yīng)緩慢減量停藥，并再觀察再觀察37天。天。4. 對(duì)癥治療對(duì)癥治療防治感染防治感染營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定器官功能監(jiān)測(cè)及支持器官功能監(jiān)測(cè)及支持 幾種特殊的臨床表現(xiàn)幾種特殊的臨床表現(xiàn)1.1.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變：遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變：急性重度急性重度中毒癥狀消失后中毒癥狀消失后2-3W2-3W，出現(xiàn)感覺(jué)型、，出現(xiàn)感覺(jué)型、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變。運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變。手套襪套樣感覺(jué)異常、肢體萎縮無(wú)力、輕癱或全癱手套襪套樣感覺(jué)異常、肢體萎縮無(wú)力、輕癱或全癱 機(jī)制：機(jī)制：抑制神經(jīng)靶酯酶（抑制神經(jīng)靶酯酶（NTENTE） 能量代謝障

11、礙能量代謝障礙 2. 中間綜合征（中間綜合征（intermediate syndrome, IMS） 概念：概念：AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)之前，消失后，遲發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)之前，約在約在急性急性中毒后中毒后24-96hr24-96hr突然發(fā)生突然發(fā)生出現(xiàn)的以出現(xiàn)的以肌無(wú)力肌無(wú)力為突為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。出表現(xiàn)的臨床綜合征。 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：尚未完全闡明。尚未完全闡明。乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶(AChE)持續(xù)抑制持續(xù)抑制 神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的N2受體失敏，受體失敏，導(dǎo)致導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)障礙神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)障礙。阿托品大劑量應(yīng)用阿托品大劑量應(yīng)用 抑制乙酰膽堿，使肌肉反應(yīng)性降低。抑制乙酰膽堿，使肌肉反應(yīng)性降低。注意鑒別注意鑒別IMS與反跳與反跳反跳：反跳：在中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)（數(shù)天至在中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)（數(shù)天至1周）后又周）