危險(xiǎn)性心律失常的急救與護(hù)理(新)

1、危險(xiǎn)性心律失常的危險(xiǎn)性心律失常的 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述概述1病因、發(fā)病機(jī)制病因、發(fā)病機(jī)制24救治與護(hù)理救治與護(hù)理 病情評(píng)估與判斷病情評(píng)估與判斷3一、一、概概 述述心律失常： 心臟沖動(dòng)沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。危險(xiǎn)性心律失常： 可迅速導(dǎo)致暈厥暈厥、心絞痛心絞痛、心衰心衰、休克休克 甚至心搏驟停心搏驟停的心律失常。 快速性心律失常： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 心房顫（撲）動(dòng) 室性心動(dòng)過速 心室顫（撲）動(dòng) 緩慢性心律失常： 竇性停博 (竇性靜止) 房室傳導(dǎo)阻滯 二度型AVB、三度AVB二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制 器質(zhì)性心臟病：急性冠脈綜合

2、征、心肌病、 先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等。 QT延長(zhǎng)綜合征等。 機(jī)理：機(jī)理： 沖動(dòng)的形成異常沖動(dòng)的形成異常 竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯野系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在的病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。 此外,原來無自律性的心肌細(xì)胞,如心房、心室肌細(xì)胞,亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。機(jī)理：機(jī)理：沖動(dòng)的傳導(dǎo)的異常沖動(dòng)的傳導(dǎo)的異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異?？梢援a(chǎn)生折返 折返是快速性心律失常的最常見的發(fā)病機(jī)制。三、病情評(píng)估與判斷三、病情評(píng)估與判斷 初步評(píng)估 進(jìn)一步評(píng)估 臨床表現(xiàn) 心電圖表

3、現(xiàn)初步評(píng)估初步評(píng)估 是否有脈搏是判斷危險(xiǎn)性心律失常的關(guān)鍵，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常往往需要立即處理。 脈搏脈搏 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 昏厥、持續(xù)胸痛、低昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓及其他休克征象血壓及其他休克征象進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，評(píng)估心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則。 規(guī)則的窄規(guī)則的窄QRSQRS心動(dòng)過速常是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，規(guī)則的寬的規(guī)則的寬的QRSQRS心動(dòng)過速可能為室性心動(dòng)過速。快速的心房顫動(dòng)可能表現(xiàn)為不規(guī)則的窄不規(guī)則的窄QRSQRS心動(dòng)過速。伴隨差異性傳導(dǎo)的心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等也可表現(xiàn)為不規(guī)則的寬不規(guī)則的寬QRSQRS心動(dòng)

4、過速。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶，一般患者不會(huì)立即有生命危險(xiǎn)。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，這種狀態(tài)是指重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150-250次/分。當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬。逆行P波往往不易辨認(rèn)。特點(diǎn)特點(diǎn): :突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。 快速性房顫：快速性房顫： P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態(tài)各異的顫抖波（f波）,f波的頻率3

5、50-600/min；R-R間期絕對(duì)不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態(tài)一般正常,當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)或心室率過快時(shí)QRS波群增寬變形。 室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速： 連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形,時(shí)限超過0.12秒,QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關(guān)系（房室分離）,但P波頻率大于QRS波群頻率。 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速： QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著。 心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)： QRS-T波群消失，呈形態(tài)、頻

6、率及振幅完全 不規(guī)則的搏動(dòng)波，頻率250-500/min。 二度二度型傳導(dǎo)阻滯：型傳導(dǎo)阻滯： P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動(dòng)的PR間期多正常。 三度房室傳導(dǎo)阻滯：三度房室傳導(dǎo)阻滯： P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性,P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系,P波頻率比QRS波群頻率快。四、救治與護(hù)理四、救治與護(hù)理 救治原則：救治原則： 盡快終止心律失常 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 積極治療原發(fā)病快速性心律失常的處理快速性心律失常的處理 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、持續(xù)的胸部不適和疼痛、低血壓和其他休克征象，應(yīng)立即

7、準(zhǔn)備進(jìn)行同步電復(fù)律。如果可能，對(duì)清醒的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但不能延誤對(duì)這類患者的電復(fù)律治療。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常：對(duì)于病情穩(wěn)定的心動(dòng)過速患者，立即建立靜脈通道，描記和評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖，確定QRS波群時(shí)限，判斷QRS波是窄還是寬?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚硪?guī)則的窄規(guī)則的窄QRSQRS波心動(dòng)過速：波心動(dòng)過速： 多為室上性心動(dòng)過速，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先嘗試刺激患者迷走神經(jīng)的方法。如按摩頸動(dòng)脈竇、采取Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心（協(xié)助和指導(dǎo)患者刺激舌根部，誘發(fā)惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫(yī)囑給予

8、抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚?不規(guī)則的窄不規(guī)則的窄QRSQRS波心動(dòng)過速：波心動(dòng)過速：很可能為心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴有快速心室率最初治療的目標(biāo)是減慢心室率，靜脈注射受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時(shí)，洋地黃制劑與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，如房顫仍未能恢復(fù)竇性心律者可給予抗心律失常藥物治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，胺碘酮致心律失常發(fā)生率低。藥物復(fù)律無效時(shí)，如有適應(yīng)癥?？蓽?zhǔn)備給予電復(fù)律?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚?規(guī)則的寬規(guī)則的寬QRSQRS波心動(dòng)過速：波心動(dòng)過速：常被考慮為室性心動(dòng)過速，

9、在做好?？漆t(yī)生會(huì)診的準(zhǔn)備的同時(shí)，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射抗心律失常藥物或同步電復(fù)律，藥物首選胺碘酮，也可以使用利多卡因。 不規(guī)則的寬不規(guī)則的寬QRSQRS波心動(dòng)過速：波心動(dòng)過速：做好專科醫(yī)生會(huì)診的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予硫酸鎂，并做好隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚?心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)： 立即行心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)施非同步直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后立即繼續(xù)5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR，CPR后再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。遵醫(yī)囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。 緩慢性心律失常的處理緩慢性心律失常的

10、處理 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩患者，遵醫(yī)囑給予靜脈注射阿托品0.5-1.0mg，必要時(shí)可重復(fù)使用。同時(shí),做好請(qǐng)?？茣?huì)診和臨時(shí)起搏治療的準(zhǔn)備。在等待起搏治療期間，可遵醫(yī)囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥物。 快速性快速性緩慢性緩慢性心律失常搶救流程圖心律失常搶救流程圖1、心臟驟停呼救、CPR、吸氧、如果可能連接監(jiān)護(hù)儀/除顫器2、檢查心律是否需要除顫3、室顫/無脈性室速9、心搏停止/無脈性電活動(dòng)4、除顫除顫后立即行CPR5、檢查心律是否需要除顫6、當(dāng)除顫儀充電時(shí)應(yīng)持續(xù)CPR靜推腎上腺素7、檢查心率是否需要除顫8、除顫，除顫后立即行CPR應(yīng)用抗心律失常藥10、立即進(jìn)行5輪CP

11、R應(yīng)用腎上腺素或血管加壓素11、檢查心律是否需要除顫12、心搏停止，返回10有電活動(dòng)，檢查脈搏沒有脈搏，返回10有脈搏，給予復(fù)蘇后護(hù)理13、返回4可除顫可除顫不可除顫不可除顫不可除顫不可除顫可除顫可除顫給予5個(gè)周期CPR給予5個(gè)周期CPR心臟驟停救治流程圖 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?救治流程圖救治流程圖心動(dòng)過速（脈搏存在）ABC評(píng)估和處理吸氧、評(píng)估心電圖監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度患者是否穩(wěn)定建立靜脈通路評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波是否窄立即行同步電除顫如果患者清醒，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，切勿延誤電復(fù)律如果發(fā)生無脈性驟停，行無脈性驟停流程圖窄QRS波心律是否規(guī)則可刺激迷走神經(jīng)給予維拉帕米胺碘酮、普羅帕酮或咨

12、詢專家不規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過速可能發(fā)生房顫，應(yīng)控制心率（受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）胺碘酮同步電復(fù)律咨詢專家寬QRS波心律是否規(guī)則可能出現(xiàn)室速胺碘酮同步電復(fù)律咨詢專家如果出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速給予鎂劑穩(wěn)定不穩(wěn)定規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 救治流程圖救治流程圖心動(dòng)過緩心率低于50次/分維持氣道通暢、吸氧評(píng)估心電圖，監(jiān)測(cè)血壓和氧飽和度建立靜脈通道由心動(dòng)過緩造成的低灌注癥狀和體征（例如昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象）觀察與監(jiān)測(cè)立即給予阿托品，無效考慮經(jīng)皮起搏靜脈輸注腎上腺素或多巴胺咨詢專家灌注充分低灌注 抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用維拉帕米（異搏定）：維拉帕米（

13、異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜推注，發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；普羅帕酮（心律平）：普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后緩慢靜推注，10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；禁忌證有：重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用洋地黃類：洋地黃類：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。利多卡因利多卡因: :為室性心律失常首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4m

14、g/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮：胺碘酮： 本藥較為常用。以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。其它其它藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 異丙腎上腺素：異丙腎上腺素： 以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對(duì)心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。其它其它藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 阿托品：阿托品： 以1-2mg加入250-500m

15、l液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動(dòng)過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對(duì)前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。電復(fù)律電復(fù)律治療治療 對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。 心臟起搏器治療心臟起搏器治療 對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休

16、克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對(duì)于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1、即刻護(hù)理措施、即刻護(hù)理措施 立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位。 保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時(shí)，給予氧氣 吸入，保證血氧飽和度不小于94%。 立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷。 對(duì)嚴(yán)重心律失常的患者，按醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意電極位置應(yīng)避開電復(fù)律的電極板放置區(qū)域和心電圖胸前區(qū)導(dǎo)聯(lián)位置。 除顫儀置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài)。2 2、嚴(yán)密觀察病情：、嚴(yán)密觀察病情： 注意了解引發(fā)心律失常的原因，發(fā)作時(shí)的癥狀、持續(xù)的時(shí)間及患者發(fā)作時(shí)的心理狀態(tài)。 重視患者的主訴：頭暈、乏力血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，胸痛、胸悶冠狀動(dòng)脈灌注減少冠狀動(dòng)脈灌注減少，呼吸困難心衰心衰，頭痛、惡心、肢體活動(dòng)障礙、下肢疼痛血栓栓塞血栓栓塞。 3 3、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生： 心率心率50次/分或150次/分； 收縮壓收縮壓低低于80mmHg，脈壓小