充血性心力衰竭的急診治療

1、心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對(duì)人口老齡化及臨床對(duì)AMI早期的有效干預(yù)早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。益增高。防發(fā)?。悍腊l(fā)?。?防患于未然；防患于未然；防事件：防事件： 預(yù)防預(yù)防ACSACS或腦卒中等可能致殘、或腦卒中等可能致殘、 致死事件；致死事件；防后果：防后果： 發(fā)生發(fā)生ACSACS后的早識(shí)別，挽救心肌、后的早識(shí)別，挽救心肌、 挽救生命；挽救生命；防復(fù)發(fā)：防復(fù)發(fā)： 亡羊補(bǔ)勞，為時(shí)不晚；亡羊補(bǔ)勞，為時(shí)不晚；防

2、心衰：防心衰： 使慢性重病號(hào)回歸家庭回歸社會(huì)。使慢性重病號(hào)回歸家庭回歸社會(huì)。 任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu)任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu)與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。病的嚴(yán)重階段。 心臟不能滿足代謝需要的血液或只能心臟不能滿足代謝需要的血液或只能通過增高充盈壓才能達(dá)到此目的的一種病通過增高充盈壓才能達(dá)到此目的的一種病理生理過程。理生理過程。1. 感染；感染；2. 心律失常心律失常(特別是房顫等室上性心動(dòng)過速特別是房顫等室上性心動(dòng)過速)；3. 血容量增加；血容量增

3、加；4. 精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過重；精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過重；5. 心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩；心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞；合并甲亢、貧血、肺栓塞；7. 氣候急劇變化；氣候急劇變化；8. 治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑制作用的藥物，如制作用的藥物，如-受體阻滯劑，奎尼丁、異受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。搏定等。(一一) 急性和慢性心力衰竭：急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰為常見，發(fā)病急，常急性心衰以左心衰為常見，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性

4、經(jīng)過以右心衰或全心衰慢性心衰呈慢性經(jīng)過以右心衰或全心衰常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。 收縮性收縮性 舒張性舒張性發(fā)病例數(shù)發(fā)病例數(shù) 60%-70% 30%-40% 心衰病程心衰病程 較長(zhǎng)較長(zhǎng) 較短較短心衰癥狀心衰癥狀 多重心功多重心功- 多輕心功多輕心功-心臟心臟 擴(kuò)大擴(kuò)大 正?；蛏源笳；蛏源笫冶谑冶?正常正常 增厚增厚射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) 50%甲亢、組織缺血、重度貧血、動(dòng)靜脈瘺甲亢、組織缺血、重度貧血、動(dòng)靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒

5、張期充盈過度，心輸出量增加，致使心臟舒張期充盈過度，心輸出量也相應(yīng)增加。之后，由于心臟前負(fù)荷的長(zhǎng)時(shí)也相應(yīng)增加。之后，由于心臟前負(fù)荷的長(zhǎng)時(shí)間過重，或同時(shí)伴有心肌代謝的障礙，心臟間過重，或同時(shí)伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)生心力衰竭。此時(shí)的心輸出量仍可高出正常，生心力衰竭。此時(shí)的心輸出量仍可高出正常，但對(duì)組織需要來講已經(jīng)處于低水平。但對(duì)組織需要來講已經(jīng)處于低水平。（一）癥狀（一）癥狀 1. 病因或病因或(和和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難：呼吸困難：勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-夜間

6、陣發(fā)性呼吸困夜間陣發(fā)性呼吸困難難-端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血肺泡和支氣管粘膜淤血所致所致)-粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致血漿滲入肺泡所致)。2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征征+(心源性肝硬化后此征不明顯心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部，低垂部位水腫位水腫-胸腹水胸腹水(胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見，腹水多在晚期出現(xiàn)側(cè)多

7、見，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣，胸左緣-肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞肋間可聽到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。及收縮期吹風(fēng)樣雜音。l心電圖、心電圖、 X光胸片、光胸片、l二維及多普勒超聲、二維及多普勒超聲、l核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、l腦鈉素、血常規(guī)、血生化、腦鈉素、血常規(guī)、血生化、lDSEl級(jí)級(jí) 日常生活無心衰日常生活無心衰 (疲勞、心悸、呼吸困難疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛或心絞痛)l級(jí)級(jí) 日常生活出現(xiàn)心日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)可感舒衰癥狀，休息時(shí)可感舒服。服。l級(jí)級(jí) 低于日常生活出低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚，休息時(shí)尚感舒適。感舒

8、適。l級(jí)級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀休息時(shí)出現(xiàn)癥狀lA期期 有心衰的高危因有心衰的高危因素，但無心臟的結(jié)構(gòu)功素，但無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。能異常。lB期期 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。的癥狀與體征。lC 期期 有心臟的結(jié)構(gòu)異有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。癥狀。lD期期 晚期心衰。晚期心衰。l針對(duì)急診搶救過程，主要是血管擴(kuò)張劑、針對(duì)急診搶救過程，主要是血管擴(kuò)張劑、 強(qiáng)強(qiáng) 心劑、利尿劑的使用。心劑、利尿劑的使用。l針對(duì)長(zhǎng)期對(duì)策：針對(duì)長(zhǎng)期對(duì)策：ACEI、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 醛固酮拮抗劑、利尿劑的使用。醛固酮拮抗劑、利尿劑的

9、使用。l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、有癥狀的重度、有癥狀的重度 AR ；2、有左室擴(kuò)大的、有左室擴(kuò)大的AR ；3、換瓣前使用；、換瓣前使用；4、換瓣后左室收縮功能不良者；、換瓣后左室收縮功能不良者；5、伴有高血壓的無癥狀性、伴有高血壓的無癥狀性MR。l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：對(duì)種輕、中、重度心衰均有效，尤其對(duì)種輕、中、重度心衰均有效，尤其 是對(duì)血去甲腎上腺素水平較高和是對(duì)血去甲腎上腺素水平較高和A活性水平活性水平 較高的心衰患者效果更為顯著。較高的心衰患者效果更為顯著。l禁忌癥：禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，無尿性腎功能衰竭，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，無尿性腎功能衰竭， 以前應(yīng)用以前應(yīng)用ACEI導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫。導(dǎo)致的血

10、管神經(jīng)性水腫。l慎用：慎用：?jiǎn)渭儼昴おM窄性心臟病，單純瓣膜狹窄性心臟病， 血鉀血鉀5.5mmol/L，Cr225.2umol/L。常用常用ACEI參考劑量表參考劑量表 起始劑量起始劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid福辛普利福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd西拉普利西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd賴諾普

11、利賴諾普利 2.5mg Qd 5-20mg Qdl副作用：副作用： A. 與與A抑制劑有關(guān)的副作用：低抑制劑有關(guān)的副作用：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。血壓、腎功能惡化、鉀潴留。 B. 與激肽積聚有關(guān)的副作用：咳嗽、與激肽積聚有關(guān)的副作用：咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。血管神經(jīng)性水腫。1、不作用急診搶救使用；、不作用急診搶救使用；2、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；即使未見、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；即使未見 癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展；癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展；3、副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用、副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用 發(fā)生而妨礙使用；發(fā)生而妨礙使用；4、必須從極小劑量開始，、必須

12、從極小劑量開始，3-7天加倍，逐漸達(dá)到天加倍，逐漸達(dá)到 目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期維持使用；目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期維持使用；5、一般需與利尿劑、一般需與利尿劑、受體阻滯劑或地高辛聯(lián)用，受體阻滯劑或地高辛聯(lián)用， 并注意利尿是否維持在合適水平。并注意利尿是否維持在合適水平。l抑制心衰細(xì)胞膜抑制心衰細(xì)胞膜Na+ /k+-ATP酶，使細(xì)胞酶，使細(xì)胞 內(nèi)內(nèi)Na+ 水平升高，促進(jìn)水平升高，促進(jìn)Na+- Ca2+ 交換，交換， 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 提高，而發(fā)揮正性肌力作用；提高，而發(fā)揮正性肌力作用；l抑制非心肌的抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感傳酶，副交感傳 入增加，使中樞下達(dá)的交感興奮性減弱；入增加，使中樞下達(dá)

13、的交感興奮性減弱；l抑制腎臟抑制腎臟Na+ /k+-ATP酶，腎小管對(duì)酶，腎小管對(duì)Na+ 的重吸收減少，的重吸收減少， Na+ 向遠(yuǎn)曲下管轉(zhuǎn)移，向遠(yuǎn)曲下管轉(zhuǎn)移， 導(dǎo)致腎素分泌降低。導(dǎo)致腎素分泌降低。l必須強(qiáng)調(diào)劑量的個(gè)體化：心衰越重，內(nèi)環(huán)境越紊亂必須強(qiáng)調(diào)劑量的個(gè)體化：心衰越重，內(nèi)環(huán)境越紊亂或老年人、缺氧等對(duì)洋地黃越敏感，越易中毒?；蚶夏耆?、缺氧等對(duì)洋地黃越敏感，越易中毒。l注意藥物的聯(lián)用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律注意藥物的聯(lián)用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律平、異搏定、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。平、異搏定、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。l注意適應(yīng)癥的掌握：心衰合并房顫是其首選。對(duì)均注意適應(yīng)

14、癥的掌握：心衰合并房顫是其首選。對(duì)均勻性心力衰竭勻性心力衰竭(竇性心率竇性心率)應(yīng)在使用袢利尿劑應(yīng)在使用袢利尿劑(速尿速尿)和和ACEI難以控制或患者不能耐受時(shí)使用。難以控制或患者不能耐受時(shí)使用。l注意劑型的特殊性：心率快時(shí)多選西地蘭，不快時(shí)注意劑型的特殊性：心率快時(shí)多選西地蘭，不快時(shí)選毒選毒K，腎功不好時(shí)選，腎功不好時(shí)選-甲基地高辛甲基地高辛0.1mg/天。天。 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基礎(chǔ)心臟病史基礎(chǔ)心臟病史 感染、中毒、過敏感染、中毒、過敏末梢循環(huán)末梢循環(huán) 四肢冰冷四肢冰冷 四肢溫暖四肢溫暖奔馬律奔馬律 有有 無無頸靜脈充盈頸靜脈充盈 有、常怒張有、常怒張 無無心電圖心電

15、圖 缺血或梗死缺血或梗死 正常或竇速正?；蚋]速胸部胸部X片片 沿肺門分布沿肺門分布 外周分布外周分布肺毛壓肺毛壓 18mmHg 95%v消泡：氧氣通過消泡：氧氣通過50-70%酒精濕化瓶吸入酒精濕化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡劑吸入二甲基硅油消泡劑 心源性與非心源性難于鑒別時(shí)用心源性與非心源性難于鑒別時(shí)用 氨茶堿氨茶堿0.25+5%GS20ml緩慢靜推（緩慢靜推（20分鐘）分鐘） 滲出多或伴支氣管痙攣時(shí)可用糖皮質(zhì)激素；滲出多或伴支氣管痙攣時(shí)可用糖皮質(zhì)激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氫琥氫200-300mg 稀釋后靜注或靜滴稀釋后靜注或靜滴 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍80-160 mg（3）機(jī)械通氣）

16、機(jī)械通氣 指征：嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重基礎(chǔ)肺病指征：嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重基礎(chǔ)肺病 呼吸性酸中毒，心電活動(dòng)不穩(wěn)呼吸性酸中毒，心電活動(dòng)不穩(wěn) 模式：模式：CPAP BiPAP PSV（4）血液濾過）血液濾過原理原理 ：v緩解肺水腫，減輕腹水和緩解肺水腫，減輕腹水和/或外周水腫，改善或外周水腫，改善氧和，便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而不增加血容量；氧和，便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，而不增加血容量；v糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處“心肌心肌 抑制因子抑制因子”或其它毒性物質(zhì)，糾正氮質(zhì)血癥，或其它毒性物質(zhì)，糾正氮質(zhì)血癥， 糾正高鉀和其它電解質(zhì)紊亂；糾正高鉀和其它電解質(zhì)紊亂；v調(diào)整滲透壓，恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性，降低神調(diào)整滲透壓，恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性，降低神 經(jīng)激素活性。經(jīng)激素活性。不 同 病 因 的 心 衰 患 者 超 濾 治 療 的 選 擇 心 衰 病 因 治 療 目 標(biāo) 超 濾 治 療 策 略 超 濾 的 不良 反 應(yīng) 心 臟 手 術(shù) 后 恢 復(fù) 心 臟 功 能 ， CV V H /CV V H D F 一 般 超 濾 治療 的 支 持 腎 功 能 ， 控 制 血 容 量 并 發(fā) 癥 支 持 左 室 輔 助 裝 置 和 主 動(dòng) 脈 內(nèi) 氣