全科醫(yī)學(xué)中的康復(fù)醫(yī)學(xué)

1、全科醫(yī)學(xué)中的康復(fù)醫(yī)療全科醫(yī)學(xué)中的康復(fù)醫(yī)療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 王健l什么叫康復(fù)？康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義 1.恢復(fù)（recovery）: 一般是指傷殘或疾病后，患者健康水平下降，經(jīng)過治療或休息后健康狀況又能恢復(fù)到病前水平 康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義康復(fù)醫(yī)學(xué)的定義 2.康復(fù)(rehabilitation): 是指傷殘或疾病后雖然經(jīng)過積極治療，但已形成殘疾或衰弱，健康不能恢復(fù)到病前水平 我國習慣地將康復(fù)作為疾病后完全“恢復(fù)”的同義詞康復(fù)的定義康復(fù)的定義 1981年WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會給康復(fù)的定義：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施，以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。” 迄今為止國際上仍沿用這一

2、定義康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的 利用醫(yī)學(xué)技術(shù)和措施，想方設(shè)法治療因外傷或疾病而遺留于人體的功能障礙，努力使他們的功能最大限度的復(fù)原，使傷殘者能夠和健全人一樣地重新參與社會生活和工作，做到真正意義上的重返社會康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性卒中后進行積極的康復(fù)治療:l能重新走路和生活自理的患者大約可達90%l可恢復(fù)一些輕便工作的患者為30%卒中后不進行康復(fù)治療:l能重新走路和生活自理的患者大約為60%l可恢復(fù)一些輕便工作的患者為5%康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性以嚴重創(chuàng)傷引起的截癱為例:l1950年前截癱的平均存活2.9年l1952年后截癱的平均存活5.9年l1976年有53%的截癱患者能重

3、返工作崗位l1980年有83%的截癱患者能重返工作崗位 l什么叫殘疾？殘疾的概念殘疾的概念l殘疾又可分成病損、失能、殘障l病損（impairment）:傷病后僅有生理解剖上的缺陷或功能障礙，沒有影響個人生活自理能力，特征是組織器官功能的障礙或異常，可以是暫時性也可以是永久性的殘疾的概念殘疾的概念l失能（disabilities）:源于病損，累及個人生活自理和就業(yè)能力，以致獨立生活發(fā)生困難。特征是個體能力缺乏或受限殘疾的概念殘疾的概念l殘障（handicaps）:是由于病損、失能對個體造成的不利條件，導(dǎo)致社會活動受限，影響社會生活，它是病損或失能在文化、社會、經(jīng)濟和環(huán)境方面的后果l我國習慣將病損

4、、失能、殘障三者合稱為殘疾殘疾的概念殘疾的概念 疾病病損失能殘障殘疾的分類殘疾的分類原發(fā)性、繼發(fā)性 原發(fā)性殘疾概念原發(fā)性殘疾概念 包括先天性殘疾及兒童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的殘疾 原發(fā)性殘疾病因原發(fā)性殘疾病因 1、因胎兒發(fā)育異常而引起的先天性智力障礙或身體殘損l近親結(jié)婚先天性聾啞、遺傳性共濟失調(diào)l妊娠前三個月先天性心臟病、先天性耳聾 原發(fā)性殘疾病因原發(fā)性殘疾病因2、藥物致殘:l15%先天性缺陷與藥物有關(guān)l激素、化學(xué)藥物、抗甲狀腺藥物等存在導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)育異常的危險性l分娩不當（如高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)程時間延長）可導(dǎo)致腦性癱瘓或不同程度的智力障礙原發(fā)性殘疾病因原發(fā)性殘疾病因 3、因急性脊

5、髓前角灰質(zhì)炎或營養(yǎng)不良、養(yǎng)護不當、意外創(chuàng)傷等引起畸形、失明、肢體功能障礙是兒童殘疾的常見原因 4、交通事故、工傷、意外傷害等造成的各種殘疾是成人致殘的主要因素 5、慢性病以及老年病繼發(fā)性殘疾的病因繼發(fā)性殘疾的病因 可由原發(fā)殘疾本身引起如癱瘓引起的廢用性肌萎縮、類風濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)攣縮和長期服用皮質(zhì)類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥、長期臥床造成深靜脈血栓形成等 全科醫(yī)生對人的健康與疾病進行全過程、全方面管理，應(yīng)針對生命各階段采用相應(yīng)的預(yù)防措施，減少殘疾的發(fā)生l康復(fù)的方式有哪兩種？各有何優(yōu)缺點？康復(fù)的方式有哪兩種？各有何優(yōu)缺點？康復(fù)的方式康復(fù)的方式 l專業(yè)康復(fù)（institute based rehabi

6、litation， IBR） l社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)（community based rehabilitation，CBR）專業(yè)康復(fù)專業(yè)康復(fù) 是指專業(yè)康復(fù)技術(shù)醫(yī)務(wù)人員利用較復(fù)雜、先進的設(shè)備在康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心、綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，進行康復(fù)治療 專業(yè)康復(fù)的優(yōu)點專業(yè)康復(fù)的優(yōu)點 （1）人才、技術(shù)比較集中,能解決復(fù)雜疑難的康復(fù)問題 （2）是培養(yǎng)康復(fù)專業(yè)人才,同時又是研究發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的基地 專業(yè)康復(fù)的缺點專業(yè)康復(fù)的缺點 （1）投資多、費用高，不利于節(jié)省醫(yī)保資源 （2）過分專業(yè)化，服務(wù)面狹窄，患者只能得到短期效果，缺乏長期的康復(fù)照顧 （3）不利于老年人、殘疾人方便就診 社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù) 社區(qū)是以

7、家庭為單位、共同生活在一個區(qū)域中的人群，他們具有比較相同的文化背景、生活方式和自然環(huán)境 社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù) 我國著名社會學(xué)家費孝通給社區(qū)下的定義: “社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域里形成一個生活互相關(guān)聯(lián)的大集體?！?社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)l在中華人民共和國殘疾人保障法中對社區(qū)康復(fù)有明確規(guī)定，國家要大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)l社區(qū)康復(fù)已納入國家社會經(jīng)濟發(fā)展計劃中，中國殘疾人事業(yè)“八五”和“九五”計劃綱要中指出了社區(qū)康復(fù)工作的任務(wù)、目標、主要措施和實施步驟社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點 康復(fù)費用低廉，服務(wù)范圍大，就近治療，受益面廣，簡便易行社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點社區(qū)康復(fù)的優(yōu)點lIBR和

8、CBR是相輔相成的l沒有IBR，CBR將缺乏培訓(xùn)基地，CBR人員得不到規(guī)范化學(xué)習，康復(fù)技術(shù)水平無法提高，復(fù)雜疑難的問題無法解決l沒有CBR，則大多數(shù)殘疾者和需要康復(fù)者得不到有序的康復(fù)計劃和有效的康復(fù)措施和指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)中全科醫(yī)生的優(yōu)勢社區(qū)康復(fù)中全科醫(yī)生的優(yōu)勢 l掌握需要康復(fù)者的資料及其家庭情況，有利于制定合適又個性化的家庭康復(fù)計劃l良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患之間的信任感有助于康復(fù)措施得到有效執(zhí)行l(wèi)能做好隨訪、監(jiān)督、指導(dǎo)工作，恰當處理心理、社會適應(yīng)等問題，給予心理的有效支持康復(fù)醫(yī)學(xué)中的三級預(yù)防康復(fù)醫(yī)學(xué)中的三級預(yù)防 l一級預(yù)防l二級預(yù)防l三級預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防 l病因預(yù)防l是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點，是全科醫(yī)

9、生的重要職責，是從根源上消除減少殘疾發(fā)生的最好途徑1、做好計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作2、建立孕產(chǎn)婦保健卡，督促按時產(chǎn)前檢查，對 高齡、高危孕產(chǎn)婦實行重點監(jiān)護，防止胎位異常、胎兒畸形3、做好預(yù)防接種工作，預(yù)防傳染病的發(fā)生一級預(yù)防一級預(yù)防 一級預(yù)防一級預(yù)防4、加強安全意識，重視勞動防護，盡可能減少交通事故和意外傷害、職業(yè)病和工傷發(fā)生5、開展健康教育，改變不良生活方式，積極控制慢性病和老年病，減少因病致殘的發(fā)生6、注意精神衛(wèi)生教育，盡量祛除或緩解各方面壓力所造成的抑郁和焦慮，倡導(dǎo)心理健康二級預(yù)防二級預(yù)防 l 是指在疾病的臨床前期做好“三早”工作l重視各種具有致殘性的傷病和疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，把握時機合理治

10、療至關(guān)重要三級預(yù)防三級預(yù)防 l是指防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘l積極的治療可使輕度殘疾得到控制，使已經(jīng)受到障礙的功能得到代償，防止發(fā)展成嚴重功能障礙，影響生活質(zhì)量第二節(jié)、康復(fù)的實施第二節(jié)、康復(fù)的實施常用康復(fù)療法包括： 運動療法 作業(yè)療法 言語療法 心理療法 康復(fù)工程l什么叫運動療法？l運動療法的作用是什么？l運動中應(yīng)該注意哪些問題？一、運動療法一、運動療法 l 運動療法(Kinesiotherapy, exercise therapy)，又稱治療訓(xùn)練(therapeutic exercise)是康復(fù)醫(yī)療的重要措施之一l 是一種局部和全身相結(jié)合的治療，利用人體肌肉關(guān)節(jié)的運動，并根據(jù)患者的具體情

11、況，以運動處方的形式，在醫(yī)生和家屬的指導(dǎo)幫助下，患者自己進行鍛煉的一種方法運動療法運動療法簡便易行，徒手或借助一些簡單器械和設(shè)備便能進行，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也可在家庭中進行，值得推廣運動療法運動療法 運動療法能:l改善心功能l調(diào)節(jié)呼吸，增加肺活量l增進食欲l有利于脂肪代謝，膽汁合成與排出減少，減少膽石癥的發(fā)生l促進腸蠕動的增快，利于糞便排出運動療法運動療法l運動療法對骨代謝的平衡起了重要作用l局部固定不動如骨折后石膏固定可使局部脫鈣，臥床6周以上的患者，尿中排出的鈣量可增加1倍以上l截癱、腦血管意外所致的半身不遂的患者，最常見的并發(fā)癥是由于骨質(zhì)脫鈣而造成骨折和尿路結(jié)石運動療法運動療法l營養(yǎng)

12、軟骨l使關(guān)節(jié)周圍肌群結(jié)實有力l維護關(guān)節(jié)形態(tài)和功能l改變?nèi)说木駹顟B(tài)正?；顒佣日；顒佣萳主要肢體關(guān)節(jié)的正?；顒佣龋?肘關(guān)節(jié)：屈90，前臂呈旋轉(zhuǎn)中間位，即掌心向內(nèi)，手位于垂直面腕關(guān)節(jié)：腕背伸4045，內(nèi)收15，相當于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位髖關(guān)節(jié)：伸直位，防止內(nèi)外旋膝關(guān)節(jié)：伸直位，可有2030%的屈曲踝關(guān)節(jié)：足底和小腿縱軸至垂直位，即中間位正常活動度正?；顒佣?活動可使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶、結(jié)締組織、關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌層等保持彈性，使結(jié)締組織處于一種疏松網(wǎng)狀狀態(tài)，限制活動則使疏松變?yōu)橹旅軤顟B(tài)出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。因此傷病后要盡早在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行被動或主動活動運動療法運動療法 剛開始時

13、，動作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，可逐漸增大活動范圍。美國運動醫(yī)學(xué)會建議實用標準以不引起疼痛為標準，并建議每次活動1030s，反復(fù)35次，每周23次 運動療法運動療法 病情改善或緩解后，被動運動逐漸向主動運動轉(zhuǎn)化，并增加一定阻力的活動訓(xùn)練，注意勿引起肌損傷。如果在訓(xùn)練中出現(xiàn)速度減慢，幅度下降，顯著的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象或自覺疲乏氣促等應(yīng)停止靶心率靶心率l訓(xùn)練運動量一般可以接近靶心率為宜l簡便的靶心率計算方法：靶心率(targer heart rate, THR)=180或170-年齡通過運動試驗得到個人最高安全心率的7085%為每次運動中的THR。比如運動試驗得到最高安全心率是160次/分，那么THR應(yīng)是11

14、0130次/分運動處方運動處方l包括運動強度、類型、持續(xù)時間、頻度，以及運動時需要注意的事項l運動處方應(yīng)根據(jù)不同的疾病、不同的病期，并結(jié)合病人當時的功能狀態(tài)和體能狀況作出相應(yīng)內(nèi)容的運動處方運動療法運動療法l運動量由運動強度、持續(xù)時間及頻度三因素構(gòu)成。這三者之間互相調(diào)節(jié)，達到平衡l骨關(guān)節(jié)病和神經(jīng)肌肉疾病為主的病人主要是鍛煉肌力、使關(guān)節(jié)活動度達到正常范圍為目標l臟器疾病的病人可應(yīng)用靶心率來調(diào)節(jié)合適的運動量運動中應(yīng)注意的問題運動中應(yīng)注意的問題1、運動強度要逐步增加，不要求一次運動即達到要求的強度，但也不能拖延過長時間，一般35次內(nèi)達到比較好。一次運動心率以不超過120130次/分為適宜2、有感冒、發(fā)

15、熱等應(yīng)暫時停止運動，注意休息3、運動前最好先作1015分鐘的熱身準備，以免驟然運動引起肌肉關(guān)節(jié)痙攣運動中應(yīng)注意的問題運動中應(yīng)注意的問題4、運動后切勿立即洗澡。洗澡應(yīng)等出汗基本停止，身體恢復(fù)到平時休息狀態(tài)方可進行，水溫最好能接近人的體溫5、運動時出現(xiàn)氣急、汗多、疲勞、兩腿沉重等不適反應(yīng)，應(yīng)中止運動。同時也提示運動強度可能過大，需修正運動量6、運動時避免穿過緊過小的衣服7、定期檢查訓(xùn)練效果中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 l二千多年的中醫(yī)學(xué)積累了許多獨具風格的康復(fù)治療方法, 被世界所認可l中醫(yī)具有整體觀念和辨證施治的特點，以達到陰陽平衡、氣血調(diào)和 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 l針灸 l推拿按

16、摩 l氣功 l傳統(tǒng)運動療法 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 針灸針灸 l針灸共同作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使之運行于氣血而營潤全身，其功能通經(jīng)活絡(luò)，活血舒經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為針灸可產(chǎn)生物理性刺激，具有鎮(zhèn)痛、活血、雙向調(diào)節(jié)人體的功能。安全可靠，靈活簡便l擅長治療運動功能損傷的疾患，如腦血管意外引起的癱瘓后遺癥、小兒麻痹癥、頸、肩、腰、腿痛等以及各種急性、慢性的扭傷性疼痛l能行氣活血，疏通經(jīng)脈，消除肌肉疲勞，舒緩痙攣，通利關(guān)節(jié)，調(diào)和臟腑，促進新陳代謝l臨床常用于頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、慢性腰肌勞損、骨關(guān)節(jié)炎以及急、慢性扭傷以及消化不良、便秘等疾患中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 推拿按摩推拿按摩 l是

17、一種自我身心鍛煉的方法, 需要學(xué)習養(yǎng)生之道，修生養(yǎng)性，性情平和，順應(yīng)自然，自我調(diào)節(jié)，提高免疫，機體康復(fù)l適用于慢性病和體質(zhì)虛弱、神經(jīng)衰弱癥中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 氣功氣功 l 從春秋戰(zhàn)國時的“熊經(jīng)鳥伸”，華佗的“五禽戲”，唐宋時代的“八段錦”，明代的“太極拳”以及現(xiàn)代的“練功十八法”等，一脈相承，逐步完善l 通過運動舒展經(jīng)脈,使全身氣血恢復(fù)正常運行l(wèi) “八段錦”和“練功十八法”旨在增強肌力，活絡(luò)關(guān)節(jié)，適用頸、肩、腰腿痛等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療 傳統(tǒng)運動療法傳統(tǒng)運動療法重視心理康復(fù)重視心理康復(fù) l 對客觀事物的認識和思維決定人的情緒和行為l發(fā)生意外時的心理創(chuàng)傷是深刻而又持久的

18、l心理治療的目的是改善認知障礙，及時矯正不良情緒和行為，讓患者盡情地宣泄內(nèi)心深處的痛苦和壓力，給予理解支持，重新點燃希望重視心理康復(fù)重視心理康復(fù) l 建立在良好醫(yī)患關(guān)系上的彼此信任、尊重和理解，醫(yī)者懷有幫助患者的至誠之心，嫻熟的談話技巧，患者才有可能毫無保留地向醫(yī)生傾吐心靈深處的痛楚和煩惱l全科醫(yī)生要細心體察患者的心情、表情和動作，善于引導(dǎo)，千方百計消除郁悶重視心理康復(fù)重視心理康復(fù) l康復(fù)的道路艱辛而又漫長，患者常會遇到挫折和困難而氣餒，喪失康復(fù)信心，醫(yī)護人員要鼓勵、支持他們堅持到底l個別談話、康復(fù)俱樂部、互動、介紹康復(fù)的心得體會、接觸朋友、接觸社會、擺脫孤獨，讓他們看到希望l日常生活活動的定

19、義？l日常生活活動能力評定的意義？l日常生活活動評定的內(nèi)容？l日常生活活動能力的分級？日常生活活動的定義日常生活活動的定義 日常生活活動(activities of daily living, ADL)是人們?yōu)榱松疃刻毂仨氝M行的，其包含衣、食、住、行、個人衛(wèi)生以及能獨立地在社區(qū)中生活所必需的一系列基本活動日常生活活動能力評定的意義日常生活活動能力評定的意義l傷殘的程度越大，對日常生活活動能力的影響也越嚴重。如腦卒中半身不遂的患者l在準確了解患者各項基本功能狀態(tài)的基礎(chǔ)上，給予ADL能力評定，有利于制定個性化的康復(fù)目標、康復(fù)計劃，評估康復(fù)效果日常生活活動評定的內(nèi)容日常生活活動評定的內(nèi)容 日常生

20、活活動能力評定的內(nèi)容繁多，大致分以下幾類：1、個人生活自理類：洗漱、進食、穿脫衣褲、梳飾、入廁、沐浴等2、軀體活動類：床上活動（體位變換、翻身、坐起等）、身體移動、坐姿平衡、步行、上下樓梯等。用輪椅的患者需包括輪椅活動，對輪椅各部件的掌握及使用輪椅的方法3、室內(nèi)活動：使用電燈、電話、看電視、看報和雜志、服藥、燒水沏茶、洗菜做飯等4、室外活動：乘車、使用錢幣、采購物品、社區(qū)活動、與人交際等 日常生活活動能力的分級日常生活活動能力的分級 日常生活活動能力的分級就是對患者獨立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標準，是評估患者日常生活基本功能的定量和定性的指標日常生活活動能力的分級日常生活活動能力的分級

21、 從內(nèi)容、可信度、效果度、簡明、實用性等方面來看，目前ADL能力評定常首先選用Barthel指數(shù)。其內(nèi)容比較全面，記分簡便明確，可以敏感反映出病情的變化或成功的進展，適用于作療效觀察和預(yù)后判斷的手段Barthel指數(shù)指數(shù)lBarthel指數(shù)是通過進食、洗澡等10項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級的l記分為0100分，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，0分表示功能很差，沒有獨立生活能力，日常生活活動全部依靠他人幫助Barthel指數(shù)記分法指數(shù)記分法日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩⑿璨糠謳椭铇O大幫助完全不能獨立進食1050洗澡50修飾(包括洗臉刷牙梳頭刮臉）5 0穿衣（包括

22、系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）用廁（包括拭凈整理衣褲）1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050Barthel指數(shù)指數(shù)lBarthel 指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級：良：大于60分，有輕度功能障礙，部分日?；顒幽塥毩⑼瓿?，部分需幫助中：4160分，有中度功能障礙，日常生活活動需要他人極大的幫助才能完成差：40分以下，有重度功能障礙，日常生活大部分不能完成，需要他人照顧日常生活活動能力的評定日常生活活動能力的評定 ADL能力的評定結(jié)果，即為患者日常生活基本功能的評估，不同的級別即表

23、明不同的功能水平，級別的變化可以反映經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后功能的改變。因此醫(yī)務(wù)人員在作記錄中應(yīng)盡量客觀，確保評定可靠第三節(jié)、常見疾病的康復(fù)第三節(jié)、常見疾病的康復(fù)l腦血管意外的康復(fù)l類風濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)l骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)l頸椎病的康復(fù)腦卒中腦卒中 腦卒中是指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，是由于急性腦動脈破裂或栓塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24h或者死亡，主要包括腦梗死、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨或混合存在，也可反復(fù)發(fā)作腦血栓形成腦血栓形成l常于安靜狀態(tài)下發(fā)病 l大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐 l發(fā)病可較緩慢,多逐漸進展或呈階段性進展,多與腦動脈粥樣硬化有關(guān),也可見于動脈炎、血液病等

24、 l一般發(fā)病后1 2 天內(nèi)意識清楚或輕度障礙 l有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或) 椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征 l腰穿腦脊液一般不含血 l鑒別診斷困難時,如有條件可做CT或MRI等檢查腦栓塞腦栓塞l多為急驟發(fā)病 l多數(shù)無前驅(qū)癥狀 l一般意識清楚或有短暫性意識障礙 l有頸動脈系統(tǒng)和(或) 椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征 l腰穿腦脊液一般不含血,若有紅細胞可考慮出血性梗死 l栓子的來源,可分為心源性或非心源性,也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞的表現(xiàn)腦出血腦出血l好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)(即腦葉) 、腦室及其他l常于體力活動或情緒激動時發(fā)病 l發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓

25、升高 l病情進展迅速,常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 l多有高血壓病史 l腰穿腦脊液多含有血且壓力增高l腦超聲波檢查多有中波移動 l鑒別診斷有困難者,若有條件可做CT 檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血l主要為先天性腦動脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動脈硬化出血等引起l發(fā)病急驟 l常伴劇烈頭痛、嘔吐 l一般意識清楚或有意識障礙,可伴有精神癥狀 l多有腦膜刺激征,少數(shù)可伴有顱神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征 l腰穿腦脊液呈血性 l腦血管造影可幫助明確病因 l有條件時可進行CT或MRI檢查腦血供變化與后果根據(jù)受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同：l頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球的前3/5血供，一旦缺血，出現(xiàn)意識障礙（

26、嗜睡或昏迷）、失語、失用、失認、偏癱、偏盲、一側(cè)身體感覺障礙、一側(cè)視力障礙、癲癇等l椎-基底動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球的后2/5血供，一旦缺血出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、皮質(zhì)盲、短暫遺忘綜合癥、面部運動及感覺障礙、偏癱、半身感覺障礙、一側(cè)共濟失調(diào)、吞咽及構(gòu)音障礙、緘默、猝倒及閉鎖等腦血供變化與后果 大腦缺血缺氧5分鐘,（正常成年人的平均腦血流量大約為50+/-5ml/100g腦組織）100g腦組織血流量1820ml/分時，腦細胞就會出現(xiàn)不可逆壞死, 病變的部位就會喪失原有功能腦卒中腦卒中l(wèi)腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均高, 在我國分別為219/10萬、 719/10萬、116/10萬及80%、

27、40%l1999 年我國農(nóng)村和城市男性3574歲人群中腦卒中死亡率分別為243/10萬和217/10萬l同期美國同年齡段男性人群腦卒中死亡率為41/10萬l我國每年新發(fā)病例約150萬，平均發(fā)病率130200/10萬 腦血管意外腦血管意外（cerebral vascular accident, CVA）l對于腦血管意外是否進行康復(fù)治療，它的預(yù)后是明顯不同的lWHO1984年的資料已顯示, 腦血管意外經(jīng)康復(fù)治療后 第一年末: 60%患者可以達到日常生活自理 20%只有在復(fù)雜活動中需要幫助 15%需較多幫助 僅5%需完全幫助 30%在工作年齡的患者可以恢復(fù)工作康復(fù)治療康復(fù)治療 是指對發(fā)生中風以后所遺

28、留下的半身不遂、語言障礙等殘疾癥，綜合協(xié)調(diào)地采用各種有效措施，減輕殘疾和殘疾帶來的后果，使殘疾者的殘存功能和潛在能力在治療后獲得最大的發(fā)揮，重返家庭和社會，提高生活質(zhì)量個性化的康復(fù)目標個性化的康復(fù)目標 發(fā)生了腦卒中后，過去認為康復(fù)治療是“后療法”，即對后遺癥的治療，稱康復(fù)治療?，F(xiàn)在認識到，康復(fù)治療和臨床治療須同時進行腦血管意外腦血管意外（cerebral vascular accident, CVA）lCVA早期康復(fù)lCVA中期康復(fù)lCVA后期康復(fù)lCVA中醫(yī)康復(fù)l腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與CVA早期康復(fù)早期康復(fù) 對患者及早采取康復(fù)措施，對神經(jīng)功能、運動功能、日常生活活動能力都有益，并

29、可改善患肢血液流動，促進靜脈與淋巴回流，改善腦供血，降低血粘度，防止腦血栓再形成 CVA早期康復(fù)早期康復(fù) 1958年Covalt就主張在腦卒中急性期注意床上的體位，腦溢血發(fā)生后56天，腦梗死發(fā)病后23天，就應(yīng)該積極進行康復(fù)治療CVA早期康復(fù)早期康復(fù) 1986年Hages 和Carroll 認為康復(fù)不是在其他方法之后開始而是綜合到整個治療計劃中。他們回顧性研究了發(fā)病72小時開始康復(fù)和發(fā)病415天才開始康復(fù)的兩組患者，發(fā)現(xiàn)前者住院時間短，獨立步行容易，功能獨立水平也明顯地高CVA早期康復(fù)早期康復(fù) 統(tǒng)計資料還證明，在發(fā)病后37天內(nèi)開始康復(fù)治療所需的康復(fù)平均時間為2155天，而1個月后開始康復(fù)治療，所

30、需的平均時間需6個月，因此早期康復(fù)對腦卒中患者很重要CVA早期康復(fù)早期康復(fù)l CVA早期給予系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療可以顯著提高癱肢運動功能及日常生活活動能力，減少并發(fā)癥已成為共識l生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再發(fā)展后48小時開始早期康復(fù)，但要求病人對痛和不適有一定反應(yīng)，并有一些交流l早期康復(fù)基本目的是防止關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)活動受限以免嚴重影響康復(fù)進程CVA早期康復(fù)早期康復(fù)(1)良肢位擺放：患者上肢應(yīng)自然下垂，前臂旋前，掌心朝向體側(cè)，防止上肢固定于內(nèi)旋屈曲位。防止下肢外旋位可穿丁字鞋或用枕頭固定(2)練習翻身：床墊軟硬要適中，每2小時翻身1次可防止壓瘡發(fā)生。腳跟、肘部、各骨突處要注意保護。定期清潔皮

31、膚，保持皮膚干燥CVA早期康復(fù)早期康復(fù)(3)患肢各關(guān)節(jié)的被動運動：在開始被動活動前對無力或長期制動的肌群，進行輕揉和輕拍，使之逐漸適應(yīng)后再活動(4)積極訓(xùn)練健側(cè)以代償患側(cè)(5)坐位平衡：可先床頭抬高半臥位逐漸可在床邊坐起足觸及地板，從有背靠到無背靠達到坐位平穩(wěn)(6)在不引起異常反應(yīng)的情況下進行肌力鍛煉CVA早期康復(fù)早期康復(fù)一般情況下要求:l腦梗死患者在34天后達到床上或床邊坐位，2周內(nèi)可訓(xùn)練站立l腦出血患者也應(yīng)盡量在2周內(nèi)達到床邊坐位，4周內(nèi)達到站立CVA中期康復(fù)中期康復(fù)l目的主要是盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意獨立的活動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運動能力l要發(fā)揮患者主觀能動性，在無痛或

32、患者能耐受的疼痛范圍之內(nèi)進行最大關(guān)節(jié)活動限度，完成肢體各關(guān)節(jié)各肌肉群的被動到主動的訓(xùn)練，手法輕柔，避免粗暴，輔助力量由大到小，鼓勵患者獨立完成CVA中期康復(fù)中期康復(fù)l日?；顒又邪藦?fù)雜的上肢活動和手的功能，約96.4%的患者手功能在發(fā)病后3個月不再有恢復(fù)，因此盡量爭取在前三個月最大限度康復(fù)手功能l手功能和許多精細動作有關(guān)，不僅活動要靈活，知覺、感覺、體像感都要良好，才能做好握筆、端碗、拿筷、扣衣鈕等日常生活活動CVA中期康復(fù)中期康復(fù) 將手功能的訓(xùn)練帶入日常生活中，增加鍛煉興趣，鼓勵運用患肢完成一些可完成的動作CVA中期康復(fù)中期康復(fù)l在坐起、移動、站立平衡的基礎(chǔ)上可練習走步l先用健腿邁步，然后

33、患腿跟進，家屬可以站在患者身后在雙上臂處保護，按有節(jié)律的口令緩慢而行l(wèi)逐漸增加難度，如拿著東西走或和別人說話走，速度也可逐漸加快?？梢允褂弥屑埽ㄈ阏?、平行杠等）幫助達到平衡CVA后期康復(fù)后期康復(fù)l此期患者由于活動范圍增加，但活動能力尚未完全正常，故易出現(xiàn)跌倒等意外應(yīng)注意防護l主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中應(yīng)用通過訓(xùn)練掌握的技能，提高日常生活活動能力，最大限度地提高生活質(zhì)量CVA后期康復(fù)后期康復(fù) 進一步鞏固前一階段的訓(xùn)練，加強手指精細動作的訓(xùn)練，如打撲克、拿筷子夾菜等。改善步態(tài)，促進患側(cè)下肢支撐能力和行走能力。盡量獨立進行洗刷、打掃、烹飪等日常生活活動CVA中醫(yī)康復(fù)

34、中醫(yī)康復(fù) 當急性期過后，意識恢復(fù)，應(yīng)不失時機采用多種康復(fù)措施，中藥、針灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)，促進機體各功能康復(fù)CVA中醫(yī)康復(fù)中醫(yī)康復(fù)l早期可用中藥湯劑l針刺治療可提高療效，若加強針感還可加用電針刺激。早期使用頭針治療不僅方便易行而且療效極為顯著l后期適當配合按摩、氣功導(dǎo)引和情志調(diào)理，飲食療法康復(fù)鍛煉的注意事項 l提高病人的積極性 l嚴格遵守體育運動的基本生理規(guī)則 （1）經(jīng)常鍛煉 （2）循序漸進 （3）個別對待 （4）運動與休息交替l注意心血管情況 腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與 病情穩(wěn)定出院后在家庭或社區(qū)進行體力、功能、心理各方面的康復(fù)。要

35、根據(jù)病情嚴重程度、年齡等因素，制定個體化的康復(fù)目標。年齡對于制定康復(fù)目標有一定影響腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與l全科醫(yī)生應(yīng)與康復(fù)專科醫(yī)生一起結(jié)合病人以往的健康情況、病史以及家庭狀況包括居住和經(jīng)濟條件、生活習慣、運動愛好等來制定個性化的康復(fù)目標l全科醫(yī)生不僅自己要學(xué)習康復(fù)技術(shù)，還要教會病人及家庭成員如何進行功能鍛煉，并經(jīng)常隨訪，做好督促、指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與l要實現(xiàn)CVA康復(fù)的目標，需要一個長期的過程。如在生活中出現(xiàn)不良反應(yīng)或者功能恢復(fù)到一定水平階段后出現(xiàn)停滯而喪失信心，以及因害怕而

36、使運動量未達到要求等。這些往往能導(dǎo)致制定的目標中途夭折，計劃無法落實l全科醫(yī)生應(yīng)及時消除不良因素，不斷評定康復(fù)計劃實施效果和制定下一階段的計劃并作出運動處方的調(diào)整腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與腦血管意外的康復(fù)需要全科醫(yī)生的參與 腦卒中病人的康復(fù)不僅需要自身的努力，還需要家庭成員的支持。全科醫(yī)生應(yīng)該積極調(diào)動患者的積極性和家庭成員的支持，為病人創(chuàng)造一種適應(yīng)康復(fù)的環(huán)境類風濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)類風濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)l類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)炎為主要的慢性全身炎癥性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l我國發(fā)病率1.6%，男女比為1：4.5l病變常呈對稱性，主要侵犯小關(guān)節(jié)，如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等l關(guān)節(jié)軟骨和

37、骨組織受破壞，關(guān)節(jié)強直畸形，致殘率較高類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準（類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準（1978）1.早晨關(guān)節(jié)僵硬至少1小時（6周）2.3個以上關(guān)節(jié)腫脹（6周）3.手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)腫脹（6周）4.對稱性關(guān)節(jié)腫脹5.手X線改變6.皮下結(jié)節(jié)7.類風濕因子陽性如果具備4項即可確診康復(fù)治療康復(fù)治療 目的：緩解疼痛維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能防止發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和畸形保持日常生活活動能力的獨立性康復(fù)治療康復(fù)治療l急性期l亞急性期l慢性期急性期急性期l目的：減輕疾病癥狀，改善全身健康狀況l治療：臥床休息藥物治療夾板固定受累關(guān)節(jié)的輕微活動夾板固定夾板固定l目的：消炎止痛、保護關(guān)節(jié)、減輕關(guān)節(jié)攣縮l每天卸下1次

38、，適當活動訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮l一般不超過3周亞急性期亞急性期l目的：維持全身健康狀況，防止疾病加劇及糾正畸形l治療：臥床休息時間逐漸減少夾板在白天的固定時間逐漸減少進行主動加助動訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練時間和次數(shù)，練習站立平衡，在他人或器具幫助下練習走步鼓勵患者盡量生活自理，創(chuàng)造適宜環(huán)境慢性期慢性期l目的：緩解肌肉痙攣和疼痛，改善關(guān)節(jié)及其周圍組織血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)和肢體的攣縮畸形l治療：練習前熱療增加關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練練習控制關(guān)節(jié)運動的肌肉力量慢性期慢性期l注意：保護關(guān)節(jié)保證正確體位保持關(guān)節(jié)正常的對位對線避免同一姿勢長時間負重有急性疼痛時關(guān)節(jié)不應(yīng)負荷或活動使用合適的輔助器，減輕或消除病變關(guān)節(jié)

39、的重力盡量在最適合的體位下進行工作和日常生活活動類風濕關(guān)節(jié)炎功能障礙嚴重程度的評定類風濕關(guān)節(jié)炎功能障礙嚴重程度的評定lFries功能障礙調(diào)查表 穿衣化妝項3 衛(wèi)生項4 起立項1 上肢上舉項2 進餐項2 抓項2 步行項1 活動項2 每項動作“無困難”0分，“需要幫助”2分，“不能完成”3分，分數(shù)越高說明功能障礙越厲害骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)l多見于50歲以后，女多于男l(wèi)非對稱性、非炎癥性、無全身性征象的疾病，也稱退行性關(guān)節(jié)病或增生性關(guān)節(jié)炎l病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)病變，骨端硬化和周圍骨贅形成，最終出現(xiàn)滑膜、關(guān)節(jié)囊的瘢痕化，鄰近肌肉萎縮骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)l起

40、病緩慢，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重l晨起或久坐后關(guān)節(jié)僵硬、酸痛，活動后減輕l過度活動或改變姿勢時出現(xiàn)活動受限l膝、髖關(guān)節(jié)受累最常見，局部無腫脹，可有輕壓痛，活動時骨摩擦音l晚期不發(fā)生關(guān)節(jié)強直康復(fù)治療康復(fù)治療l目的： 改善關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，最大限度地保持關(guān)節(jié)功能，維持日常生活、工作的能力康復(fù)治療康復(fù)治療l急性發(fā)作關(guān)節(jié)腫痛嚴重時，限制關(guān)節(jié)活動量或臥床休息（體力活動限制在關(guān)節(jié)能耐受的范圍內(nèi)）l物理治療l運動療法健康教育健康教育l加強社區(qū)中老年人對疾病的認識l加強社區(qū)中老年人的自我保健意識l積極動員中老年人參加體育運動老年人康復(fù)治療老年人康復(fù)治療 老年人康復(fù)治療的特征老年人康復(fù)治療

41、的特征l目前我國人口老齡化的趨勢增長較快，如上海現(xiàn)有60 歲以上的老年人236萬，占上?？?cè)丝?8%，是最早進入老齡化的城市l(wèi)2000年我國60歲以上的老年人口已達1.3億，超過總?cè)丝诘?0%l估計2030年老年人將達到總?cè)丝诘?0%老年人康復(fù)治療的特征老年人康復(fù)治療的特征 老年人主要生活在社區(qū)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群。由于老年人全身各系統(tǒng)全面生理性退化，人體免疫功能逐漸下降，因此患慢性病多，致殘率高，因此解決“病而不殘，傷而不殘，殘而不廢”的康復(fù)醫(yī)學(xué)，在老年病患者越來越受到關(guān)注老年人康復(fù)治療老年人康復(fù)治療l老年病致殘?zhí)攸c l老年人致殘類型l老年人康復(fù)目標l全科醫(yī)生在老年人康復(fù)中的積極作用 老年病致殘?zhí)攸c老年病致殘?zhí)攸c 1、慢性病化:起病緩慢，病程遷延、反復(fù)，致殘率高2、多病共存于一體:老年人各